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胸廓出口综合征

胸廓出口综合征胸廓出口综合征

     因各种先天或后天性局部解剖因素(纤维、韧带、肌肉或纤维-骨组织)对胸出口这一区域的臂丛神经,或(和)锁骨下血管(动脉或静脉)造成压迫而出现的一组临床综合征。 医学百科网 | YxBaike.Com

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解剖与病因

前斜角肌起自第3~6颈椎横突的前结节,肌纤维向前外下走行,止于第1肋骨的前端上缘锁骨下动脉沟前方的前斜角肌结节,中斜角肌多数起自所有颈椎横突后结节,少数起自第2~7、3~7或3~7颈椎横突后结节,向外下止于第1肋骨上面锁骨下动.脉沟的后方或外后方。前、中斜角肌与第1肋骨构成的一三角形间隙,称为斜角肌间隙。支配上肢的血管神经有臂丛神经及锁骨下动、静脉。锁骨下动脉自主动脉弓发出后,呈弓形跨越第1肋骨,穿过斜角肌间隙,进入肋锁间隙。锁骨下静脉并不通过斜角肌间隙,而是自前斜角肌的前方越过,注入颈静脉。臂丛神经由C5至T1神经根前支组成,各神经根出椎间孔后向外下走行,于锁骨下动脉的后上方穿过斜角肌间隙。C5、C6神经根组成臂丛神经的上干,C7神经根单独组成中干,C8、Tl神经根组成臂丛神经的下干,其中下干直接跨越第1肋骨,各干分为前、后两股共同走行于肋锁间隙内,向外下通过此间隙后,进入胸小肌后面的胸小肌后间隙,再进入腋部。在神经及血管束的周围,有纤维结缔组织形成的神经血管鞘。臂丛神经的上述行程中,在以下部位最易受压:①斜角肌间隙;②肋锁间隙;③胸小肌后问隙。

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胸廓出口综合征胸廓出口综合征

上述解剖部位的任何先天性后天因素所造成的异常,均可直接或间接地压迫锁骨下血管及臂丛神经,产生临床症状。 医学百科网 | YxBaike.Com

先天性的解剖结构异常包括骨性异常及软组织的异常。常见的骨性异常有颈肋、第7颈椎横突过长、第1肋骨的上移使肋锁间隙狭窄。软组织异常可由于前中斜角肌的肥厚;斜角肌先天性束带,多在前斜角肌与第l肋骨之间形成束带,压迫血管神经;斜角肌挛缩,斜角肌间隙变小;胸小肌的止点异常以及其他部位先天性的异常纤维束带压迫等。后天性的因素’ 医学百科网 | YxBaike.Com

包括在上述解剖部位的肌肉组织增生及萎缩而导致肌肉力量失衡,解剖位置改变,牵拉及压迫血管神经束。长颈及肩胛带下垂的人群易发生胸廓出口综合征。此外,创伤在胸廓出口综合征的发生中亦有一定的作用,锁骨及肋骨骨折不仅可直接损伤锁骨下血管及臂丛神经,而且可因骨折畸形愈合、异常的骨痂生长、局部瘢痕组织增生以及肌肉组织损伤后出血水肿.纤维化,压迫血管神经束,另外,血管损伤产生的假性动脉瘤或胸廓出口处发生的肿瘤也可直接压迫臂丛神经。在上述病因中,以斜角肌病变最为常见,颈肋次之,肋锁间隙及胸小肌间隙狭窄少见。 医学百科网 | YxBaike.Com

临床表观

 (1)臂丛神经受压:臂丛神经以跨越第1肋骨的下干最易受压,上干受压的较少,主要表现是臂丛神经下干受压的症状。病人主要表现为患侧肩部上肢疼痛,无力,发病早期疼痛为间歇性,可向前臂及手部尺侧放射,肩外展及内旋时疼痛加剧。严重者可出现前臂及手部尺侧的感觉异常,甚至出现肌肉瘫痪,肌肉瘫痪及萎缩以小鱼际及骨问肌为甚,表现为爪形手畸形,有时也存在大鱼际肌及前臂肌肉肌力减退。锁骨上区有压痛并向前臂放射。多数病例前斜角肌紧张试验阳性,检查方法是病人坐位,头转向健侧,颈部过伸,同时将健侧手臂向下牵拉,患肢麻木疼痛加重并向远端放射为阳性。

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(2)血管受压:一般病人不出现严重的血运障碍,当病变刺激血管时,可出现上肢套状感觉异常,患肢上举时感发冷,颜色苍白,桡动脉搏动减弱,锁骨下静脉严重受压时,则出现患肢远端水肿,发绀。血管严重受压时可出现锁骨下血管血栓形成,肢体远端血运障碍。Adson征,Roos征等试验常为阳性。①Adson征:病人端坐,双手置于膝上,将头转向患侧,下颌抬起使颈伸直,嘱病人深吸气后屏气,如桡动脉搏动减弱或消失者为阳性;②wright征:病人取坐位,检查者一手触摸病人桡动脉,同时将上臂被动地过度外展,如桡动脉搏动减弱或消失,腋下出现杂音者为阳性;③R∞s征:将病人的双侧上肢外展90。并外旋,嘱病人作双手连续快速的伸、屈指动作,如出现疼痛加重,无力,患肢自动下落者为阳性。

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辅助检查

 

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1.X射线检查 常规X射线拍颈椎正侧位片及上胸部正位片,以便确定有无颈肋或上肺部肿瘤、锁骨或第1肋畸形等。颈椎和胸部的X线检查有利于发现骨性异常,特别是颈肋和骨骼的退行性变化。如果存在有骨质增生和椎间隙变窄,需要拍摄颈部CT以除外椎管和椎间孔变窄和其他病变侵袭骨性结构引起的症状。

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  2.血管造影 对诊断胸廓出口综合征或选择手术有一定价值,但不是常规检查的方法,而是体位检查阳性进行印证的手段,并可区别受压部位与数目(图2,3)。动脉造影的绝对适应证是怀疑有上肢动脉瘤、粥样斑块、颈肋压迫动脉和严重动脉痉挛手指缺血或栓塞者。静脉造影对显示了静脉血栓,证明围绕阻塞静脉的重要侧支血管的状态是必要的。 医学百科网 | YxBaike.Com

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  血运障碍较重者,可行锁骨下动、静脉造影,以了解血管受压、闭塞或狭窄部位及侧支循环情况。通过临床物理检查,常常可以确定上肢血管受压的严重性。当患者存在锁骨周围搏动性包块,桡动脉脉搏消失,锁骨周围存在血管杂音时需要接受血管造影。顺行或逆行锁骨下动脉或分支动脉造影均可显示局部的血管病理情况。当临床怀疑存在锁骨下静脉狭窄、阻塞或静脉血栓栓塞,需要静脉造影以显示静脉血管的情况和侧支的情况。

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  3.神经传导速度 这项检查广泛应用于伴有或不伴有手部运动无力的肩部疼痛、麻刺、麻木病因的鉴别诊断。这组症状可以由于压迫的各个不同部位而产生,如在脊髓,在胸廓出口区域及肘部。这些部位均可引起延迟的尺神经传导麻痹,在腕的屈面可以产生腕管综合征。对于诊断和压迫部位的定位,可以通过沿着神经行程不同部位的阴极刺激而获得,即在尺神经、正中神经、桡神经和肌皮神经的不同部位测量运动传导速度。Caldwell改进了这项用于评价胸廓出口综合征患者的测量尺神经传导速度的技术。测量尺神经的近侧段和远侧段的传导速度,记录动作电位能在小鱼际肌和被侧骨间肌,刺激点在锁骨上凹、上臂的中部、肘部下方和腕部。 医学百科网 | YxBaike.Com

  (1)神经传导速度的检查方法:使用Meditron 201 AD或312或TECA-3肌电图仪,测量双上肢的神经传导速度。带有3针的同轴导线或表面电极用于测量电位,并且测量的结果能显示在荧光屏上。

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  通常采用Krusen-Caldwell技术,患者平卧,肘部伸直,肩部外展20°以利于尺神经的全程测量。使用特殊的测量单位进行4点测量,电刺激的强度根据患者的负荷约为350V,加上患者负荷和皮肤阻力5000Ω实际相当于300伏特。在各点均使用超强刺激以获得最大的反应。刺激持续0.2毫秒(ms),肌肉特别强壮的患者可能需要0.5ms,,刺激的时间、传导延迟的情况、肌肉的反应显示在TECA屏幕上,每毫秒带有时间标记。 医学百科网 | YxBaike.Com

  传导速度(m/ms)=两个邻近刺激点的距离(mm)/两点隐伏差(ms) 医学百科网 | YxBaike.Com

  (2)尺神经的正常传导速度:尺神经跨过胸廓出口的正常传导速度是72m/s或更高,跨过肘部的速度是55m/s或更高,跨过前臂的速度是59m/s或更高,腕部延迟是2.5~3.5ms。速度减低或延迟增加表示神经受压、受损、神经源性病变、神经病变。跨过胸廓出口的传导速度减慢提示胸廓出口综合征的诊断。而在肘部的传导速度减慢提示尺神经病变或神经源性病变,在腕部的延迟增加提示腕管综合征。 医学百科网 | YxBaike.Com

  (3)神经压迫程度与神经传导速度的关系 有时患者的跨胸廓出口部位的神经传导速度处在正常范围,而临床上的病症又比较典型,任何神经传导速度低于70m/s提示存在神经受压的情况。受压的程度与神经传导延迟的程度相关。当速度在66~69m/s,为极轻度受压,60~65m/s为轻度受压,55~59m/s为中度受压,低于54m/s为重度受压。 医学百科网 | YxBaike.Com

  4.多普勒超声检查和光电流量计检测 作为估计胸廓出口综合征的血管受压检查方法,但并非特异检查方法。但可排除血管疾病。根据术前和术后血流情况,估计手术疗效。 医学百科网 | YxBaike.Com

诊断

       患者手及上肢酸痛、麻木、乏力及肌萎缩,并有下述情况之一者,均可诊断为胸廓出口综合征。
 
  (1)前臂内侧皮神经有明确的感觉障碍。

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  (2)臂丛神经下干的运动、感觉障碍。
 
  (3)锁骨下动脉或静脉有受压现象(脉搏改变或静脉曲张)。
 
  (4)颈椎平片可见颈肋或第7颈肋横突过长。
 

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  (5)特殊试验阳性者。
 
  (6)肌电检查尺神经锁骨段神经传导速度减慢者。 医学百科网 | YxBaike.Com

胸廓出口综合征的临床诱发试验

       下述检查可增加血管神经的压迫使症状加重有助于诊断:

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  (1)Adson试验斜角肌试验:Adson在1951年提出。这项临床检查的目的是通过拉紧前斜角肌和中斜角肌,减少斜角肌间隙,增大任何已经存在的对锁骨下动脉和臂丛的压迫。检查的方法是病人坐位、深吸气,然后屏住气,颈部伸直,将头转向检查的一侧,上肢处于向下、向后位,医生同时检查患侧桡动脉搏动及在锁骨上窝听诊血管杂音。脉搏减小或消失为阳性,提示有压迫存在。 医学百科网 | YxBaike.Com

  (2)肋锁试验(军姿试验):双肩向下,向后垂肩,患侧向前挺胸、抬头。这个姿势使锁骨更靠近第1肋骨,肋锁间隙变窄,可能造成对血管神经束的压迫。检查产生的症状和桡动脉搏动减弱提示血管神经束受压。

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  (3)过度外展试验:当上肢过度外展达到180°,血管神经束被拉向胸小肌韧带和喙突、肱骨头,同时检查患侧桡动脉搏动及在患侧锁骨上窝听诊血管杂音。如果出现桡动脉搏动减弱或消失、闻及血管杂音等,均提示有血管神经束的压迫。 医学百科网 | YxBaike.Com

  (4)Allen试验:患者的肘部向上头部屈曲90°,掌心向前,肩部水平位,嘱患者将头部转向对侧,桡动脉的脉搏消失为阳性。 医学百科网 | YxBaike.Com

  (5) 3min举臂运动试验: 诊断胸廓出口综合征最可靠的试验是3min举臂运动试验。病人取坐位,前臂外展90°肘屈曲90°。嘱病人缓慢但稳固地张开与握紧拳头3min。正常人除轻度疲劳外无任何症状。有明显胸廓出口综合征的病人开始肢体沉重疲劳,逐渐手麻,进行性臂肩部疼痛,在试验的3min内常致举起的手自动落下。

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  (6)双臂交叉抬举试验 此试验用于已有临床症状表现的病人,病人坐位,双臂交叉胸前,检查者握住病人的肘部,向前上举到极限,保持这一姿势30s或更长,这一检查的阳性体征表现为:脉搏增快、皮肤颜色改变、手部皮温增加,神经征象有:麻木、刺痛、疼痛等不适感,表现类似肢体压麻后的解压、循环恢复时的表现。 医学百科网 | YxBaike.Com

鉴别诊断

1.颈椎病:亦可出现上肢疼痛,无力,感觉异常,但颈椎病病人颈部常有压痛,压头试验及臂丛神经牵拉试验常为阳性。x线片有颈椎骨刺增生,椎间隙变窄,钩椎关节改变等退行性变的表现,CT及MRI可显示椎间盘变性及神经根、脊髓受压。 医学百科网 | YxBaike.Com

2.肘管综合征:为尺神经在肘管内受压所产生的临床综合征,表现为手无力,患肢手部尺侧感觉异常,小鱼际及骨间肌萎缩,爪形手,与本病主要累及尺神经所产生的临床表现相似,但前者无肩部症状,不波及正中神经,体征局限于肘部以下,AdSOn征、wright征、f0Os征等特殊试验阴性。

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3.腕管综合征:为正中神经在腕管内受压所致,主要表现为手部桡侧2/3及桡侧3个半手指的感觉障碍,拇指对掌功能障碍,通过临床症状及检查,不难鉴别。 医学百科网 | YxBaike.Com

治疗

1.非手术治疗:如病人自觉症状轻微、无神经损伤的表现,可采用非手术治疗的方法进行治疗,包括悬吊上肢、适当休息、局部理疗、前斜角肌局部封闭、口服止痛药非甾体消炎药、减轻体重、加强肩部功能锻炼等方法。如治疗无效,则应采用手术方法加以治疗。

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2.手术治疗:如非手术治疗无效,或病人症状严重,存在感觉减退,肌肉萎缩瘫痪等神经损伤的表现,应尽早手术,以解除臂丛神经及锁骨下动、静脉的压迫。本病的手术方式及手术人路较多,目前临床上常采用的手术方式有锁骨上斜角肌切除和经腋第1肋骨切除。 医学百科网 | YxBaike.Com

通过此手术可达到以下目的:①切除颈部压迫臂丛神经及锁骨下血管的各种肌肉组织,如前斜角肌、中斜角肌及肩胛舌骨肌等;②切除产生压迫的骨性组织,如第1肋骨、颈肋等;③切除产生血管神经压迫的各种肌纤维束带、韧带,同时还可进行肩胛上臂丛神经的松解。

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可分为保守治疗和手术治疗两种。

(一)保守治疗 适用于症状轻和初发病人,方法有: 医学百科网 | YxBaike.Com

1.左或右锁骨上窝压痛区注射1%普鲁卡因5ml加氢化可的松1ml注入局部肌肉内,每周1次,3~5次为一疗程。局 医学百科网 | YxBaike.Com

部肌肉有劳损史者效果明显。 医学百科网 | YxBaike.Com

2.口服地塞米松强的松和消炎痛等药物。

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3.理疗:锁骨上窝采用透热疗法或碘离子透入。 医学百科网 | YxBaike.Com

4.肩带肌肉锻炼的体疗和颈部牵引等。 医学百科网 | YxBaike.Com

(二)手术治疗 适用于经过1~3个月非手术治疗后症状无改善甚至加重,尺神经传导速度经过胸廓出口低于60m/s者;血管造影显示锁骨下动脉和静脉明显狭窄受阻者;局部剧痛或静脉受压症状显著者。

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手术原则是解除对血管神经束的骨性剪刀样压迫,必须截除第1肋骨全长和解除有关压迫因素,使臂丛和锁骨下动脉下移而又不产生畸形并发症医学百科网 | YxBaike.Com

手术途径有两种:

(一)腋下途径 全麻或高位硬膜外麻醉,斜卧位,患肢抬高45°,抬举上肢后在腋毛下缘第3肋骨水平作长6~7cm横行切口。在胸大肌和背阔肌间解剖至胸廓,在筋膜下向上分离至腋窝顶部。在第1肋骨上缘见到神经血管束。抬举上肢使血管神经束离开第1肋骨,切断前斜角肌,切除第1肋骨和骨膜,前端至肋软骨,后端至横突,术毕检查骨残端有无压迫臂丛。此手术创伤较小,出血较少,但显露差,易造成第1肋骨切除不彻底(图1)。

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胸廓出口综合征图1 胸廓出口综合征手术切口腋下途径


病人取斜侧卧位,上肢上举,切口至第三肋上面至腋毛下缘 医学百科网 | YxBaike.Com

(二)肩胛旁途径 全麻下侧卧位,患肢向上90°。切口起自高位肩胛骨旁区,沿肩胛骨内方向下绕向腋部。切断背阔肌,菱形肌和前锯肌。将肩胛骨向上向外撑开,切断中斜角肌纤维,显露第1肋骨。切除第2肋骨后段,增加对第1肋骨显露而对第2肋间神经起减压作用。对颈椎侧凸或圆椎胸也起到扩大胸顶空隙作用。切断第1斜角肌和第1肋骨全长,而对骨性异常如颈肋、椎体横突过长及异常纤维束带等均应切除,此手术切口较大,术毕时需仔细止血防止血肿后机化粘连。此切口能满意截除第1肋骨和解除有关压迫因素,适用于再次手术病人。缺点是创伤较大,出血较多。手术并发症有损伤胸膜引起气胸,术中牵拉臂丛引起手臂麻木无力或术后血肿的感染。术后约有90%以上的病例症状消失(图2)。 医学百科网 | YxBaike.Com

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胸廓出口综合征野猫头鹰 医学百科网 | YxBaike.Com

胸廓出口综合征野猫头鹰

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(1)侧后切口示意 医学百科网 | YxBaike.Com

(2)游离前端骨膜

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胸廓出口综合征野猫头鹰 医学百科网 | YxBaike.Com

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(3)切除第一肋骨近横突

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(4)游离前面骨膜 医学百科网 | YxBaike.Com

胸廓出口综合征野猫头鹰

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(5)切除肋骨后,切除骨膜及附着斜角肌 医学百科网 | YxBaike.Com


图2 医学百科网 | YxBaike.Com

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相关疾病

左心室双出口主动脉夹层右心室双出口原发性纵隔感染胸主动脉夹层动脉瘤 医学百科网 | YxBaike.Com

 

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