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透过现象看本质:来自十二指肠的“不明原因” 出血

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病历资料 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

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患者男,46岁,因大量饮酒3周后极度乏力而入我院就诊。患者嗜酒,曾有过出血性胰腺炎,且在抗凝中并发过肺栓塞医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

 

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刚到急诊科时,患者的血流动力学稳定。体格检查发现该患者结膜苍白,腹软,无压痛、反跳痛。

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实验室检查结果示,血红蛋白为2.9g / dL,红细胞压积为11.9%,平均红细胞体积为71.7 fL,血小板计数为557 k / mL。

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患者存在低钠血症(血钠126 mmol / L),血尿素氮为10 mg / dL,血肌酐为0.68 mg / dL。 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

 

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在此次住院前,患者血红蛋白的基线值为17.2 g / dL。 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

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该患者无呕血、黑便,排便时也未见明显鲜红色血液。经给予输血治疗后,患者液体复苏成功。

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为了进一步找出急性失血性贫血的原因,患者受了食管胃十二指肠镜(EGD)检查。 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

 

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EGD下可见,血液从Vater壶腹流出(图A),但并非急性大出血。

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患者同时也存在食管炎(D级,无近期出血的证据),胃部水肿。 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

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之后,患者进行了CT血管造影,影像学结果如图B所示。 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

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这是什么性质的出血?这种出血的最常见原因是什么? 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

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答案揭晓 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

 

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胰性血液(hemosuccus pancreaticus)。

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EGD证明了胰性血液的存在。胰性血液在所有上消化道出血(UGIB)中罕见。

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总结与讨论

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对于既往存在慢性胰腺炎和胰腺炎并发症(比如假性囊肿形成或胰腺肿瘤)的患者,若发生UGIB,医生应该考虑这个病因。

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此外,接受了胰支架的患者有着更大的出现胰性血液的风险。 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

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胰性出血的患者通常会存在腹痛、黑便、呕血,血清淀粉酶也会升高。

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胰性血液产生的机制通常是由于肿瘤的侵蚀或假性囊肿生长入动脉腔,从而导致血液从胰管流入壶腹。 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

  

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最常见受累部位为脾动脉,表现为脾动脉假性动脉瘤(Splenic artery pseudoaneurysm,SAP)。一项系统性评价发现,胃十二指肠动脉的受累率仅为16%(该病例中的胰性血液由胃十二指肠动脉假性动脉瘤所致)。 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

 

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UGIB的初始检查通常从EGD开始。 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

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但是,由于胰性出血为间歇性的,因此,只有30%的病例能够成功被诊断出来。 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

 

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与其他UGIB疾病做鉴别,并排除诊断是胰性出血的重要诊断方式。这些疾病包括但不限于静脉曲张、胃炎、消化性溃疡、动静脉畸形和 Dieulafoy病。 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

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腹部CT增强扫描对诊断有帮助,因为结果能帮助鉴别肿物为假性囊肿还是假性动脉瘤。 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

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诊断胰性血液的金标准是腹部血管造影。

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确定诊断后,建议进行血管内干预,比如血管内弹簧圈栓塞,球囊填塞和支架置入。血管内介入术的成功率高,死亡率低。 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

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对于血流动力学不稳定的患者和血管内介入失败的患者,应基于患者的个体情况选择进行复苏或手术治疗。 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

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该患者接受了CT血管造影检查,检查结果提示,除了胃十二指肠动脉假性动脉瘤,患者的胰腺部位还存在一个未能定性的肿块。 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

 

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该患者成功地接受了针对胃十二指肠动脉假性动脉瘤的栓塞治疗,之后血细胞计数恢复正常。 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

 

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患者在超声内镜引导下接受了经内镜逆行胰胆管造影检查,检查结果未进一步找到胰性血液的证据,

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经内镜逆行胰胆管造影检查发现,胰腺上的不明肿块为良性囊性改变,可能与既往出血性胰腺炎的发作有关。

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医脉通编译整理自:Cassandra Duarte,Nanxing Li.Blood in the Duodenum. Gastroenterology.2020 , 158 ( 6 ) :e6-e7. 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

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