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患者因腹痛急诊就医被忽视,处理延误导致次日死亡

作者:刘严 清华大学玉泉医院 医学百科网 | YxBaike.Com

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本周分享“法医临床学专业理论与实践——中国法医学会·全国第二十一届法医临床学学术研讨会”上分享的一个案例。

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案件回顾

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2017年8月5日上午8时许,患者赵某因腹痛到某市医院急诊科就诊,医生认为患者症状不明显,未给予相关辅助检查,而后患者返家观察。 医学百科网 | YxBaike.Com

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患者在家中出现寒战、发热、伴恶心,并呕吐数次。6日凌晨1时许,患者主诉“腹痛1天,伴发热2小时”再次于该院急诊科就诊,被收入外科病房住院。入院诊断为“腹痛待查”。 医学百科网 | YxBaike.Com

 

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当日上午9时许,副主任医师査房时建议行剖腹探査术。10:20患者被推入手术室,突感头晕、四肢无力、大汗,内科专家会诊建议停止手术。考虑患者存在感染中毒性休克,积极抗休克的同时和家属沟通建议转上级医院。

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患者于8月6日12:30由医方救护车送往上级医院。在转诊过程中,13:20时感到呼吸困难,随后突发意识丧失,给予持续心肺复苏,于14:30到达上级医院。初步诊断:院前死亡。 医学百科网 | YxBaike.Com

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法医对该病例进行了分析。根据病历记载,专科检査:腹平坦,未见胃、肠型及蠕动波,右下腹压痛,无明显反跳痛,无腹肌紧张,肝、脾肋下未触及,墨菲氏征阴性,肝肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音弱。 医学百科网 | YxBaike.Com

 

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主要法医病理学诊断包括:急性化脓性阑尾炎及阑尾周围炎,伴阑尾腔积脓;冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠状动脉粥样硬化、三支病变、心肌呈缺血改变);脑水肿,神经细胞变性、坏死;肺淤血、肺水肿;双侧胸腔积液;多器官漏出性出血(肺脏、肾脏、脾脏等);多器官淤血(肝脏、肾脏、脾脏等);多器官细小动脉硬化(肾脏、脾脏等);肝炎;左侧第6胸肋关节分离,伴肋间肌出血。 医学百科网 | YxBaike.Com

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最终法医给出鉴定意见:患者符合因急性化性尾炎导致低血压(考虑为感染中毒性休克所致),同时在冠动脉广泛、重度狭窄的基础上,继发斑块内出血,加重心肌缺血、缺氧。在上述等因素作用下,进一步加重急性循环衰竭导致其死亡。医方对患者的医疗行为存在一定的过失,与其死亡结果之间存在一定的因果关系。 医学百科网 | YxBaike.Com

 

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腹痛,急诊科医生心中永远的痛?

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表现为腹痛的疾病有多少种?不好说,有很多吧! 医学百科网 | YxBaike.Com

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腹痛患者首诊的误诊率有多高?更不好说,挺高吧! 医学百科网 | YxBaike.Com

 

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当高年资住院医时,刚从心内科进入急诊,首诊误诊腹痛的事情真没少干。胆囊炎、阑尾炎、胆囊癌、胰腺炎、消化道穿孔,泌尿系结石……还好是有惊无险,虽然初步印象诊断错误,但是因为常规保守治疗无效果,最终通过完善检查、专科会诊得以明确诊断。

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至于那些轻症,未能明确病因,回家观察的患者,以及完善检查后仍不能明确诊断而转入上级医院的患者,其中初诊误诊率有多大?不敢想象!

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如今急诊工作15年了,对于腹痛的诊断技能是不是提高了?只能说是见得多了一些,心里更加害怕了。每次看腹痛患者都担心得不行,一边查体,一边脑中出现各种疾病名称。特别希望影像学检查能有一些重要的阳性发现,最害怕就是患者疼得要命,但各项检查结果都是正常。

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本案例中,患者在第一次就诊的时候,可能症状真的不明显。由于医生主观认为“没事”,而未做相关检查。之后患者在数小时后症状加重,后诱发急性心血管事件而导致死亡。 医学百科网 | YxBaike.Com

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法医认为,医方在对患者的诊疗过程中主要的过错是违反预见义务而出现医疗过失,延误了患者的最佳医疗时机,属于医疗事故中的机会丧失。

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虽然患者的死亡原因是急性循环衰竭导致其死亡,但如果早发现急性化脓性阑尾炎,早治疗就可能不会导致死亡结果。除了对于腹痛的诊断、处理延误,在发生头晕、乏力、出汗等心血管事件的症状时,医方未能积极完善检查、明确诊断,并且就地抢救,而是在患者病情尚不平稳的情况下选择长距离转运,也存在一定的过错。

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腹痛的鉴别诊断:如何躲过雷,越过坑? 医学百科网 | YxBaike.Com

 

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腹痛的鉴别诊断:如何躲过雷,越过坑?这个问题真心难回答。我在医学院最后一年临床实习的时候,附属医院普外科有个快要退休的主任。每个管床医生不能确定的急腹症患者,都会让这个主任再“摸一下”患者的肚子。然后主任就会肯定地说出诊断,还会提示手术入路以及术中的注意事项。由于诊断准确率极高,建议极其有价值,因此被各组医生当作“神”一样敬仰。 医学百科网 | YxBaike.Com

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主任的手是练出来的,练得炉火纯青,通过查体获得的信息甚至比超声检查更多。主任做小医生的时候,超声还没有那么普及,用手感、诊断、手术确认,一点点累积经验。而现在年轻医生查体的功底越来越差了,由于检查手段丰富,变得非常依赖检查设备的结果,不愿意沉下心思练手感了。 医学百科网 | YxBaike.Com


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如何能避免腹痛病因被误诊?很难。 医学百科网 | YxBaike.Com

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而看看腹痛被误诊的病例报道,真让人不寒而栗。比较常见的包括妇科急症中的宫外孕、黄体破裂、卵巢囊肿蒂扭转;心血管系统的急性心肌梗死、肠系膜动脉血栓、腹主动脉瘤;泌尿系统的炎症、结石;还有形形色色的消化系统疾病。不常见到的还有中毒、精神疾病、肿瘤、自身免疫病等。 医学百科网 | YxBaike.Com

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有经验的医生在询问病史的时候,头脑中会有初诊的思路,比如育龄期妇女如果出现停经、腹痛、休克等症状,就首先要考虑宫外孕等疾病。如果患者除了腹痛,还伴有胸闷、出汗、胸背痛等症状,需要考虑是否存在急性冠脉综合征。而没有诊断思路的医生可能会在撒大网检查的过程中,让患者失去了救治的机会。 医学百科网 | YxBaike.Com

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我在腹痛的鉴别诊断方面可能没有什么特别的经验,分享一些个人体会,供大家品一品:

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1. 任何一个来看急诊的患者都不应被忽视,特别是那些性格比较坚强的患者深夜来访。 医学百科网 | YxBaike.Com

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2. 常规检查该做就做,按照腹痛的诊疗常规进行,主观判断病情常常有误。

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3. 腹痛是一种可大可小,可轻可重,甚至分分钟致命的情况。而且腹痛症状可能是变化的,因此对于腹痛的风险应该充分向患者及家属说明。 医学百科网 | YxBaike.Com

 

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4. 腹痛常需要密切观察,必要时应该留院观察。

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5. 剖腹探查尽早实施有时是有力的措施,要求家属知情同意,该出手时别犹豫。 医学百科网 | YxBaike.Com

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6. 治疗要积极,转院要确保安全,风险要及时告知。 医学百科网 | YxBaike.Com

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患者腹痛是个坑,切不可小觑。必须循规蹈矩、完善检查、密切观察、积极治疗,避免犯大错、惹大祸。

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参考文献

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[1]王彬红,陈青春.急性化脓性阑尾炎延误治疗死亡致医疗损害纠纷1例[A].中国法医学会法医临床专业委员会.法医临床学专业理论与实践——中国法医学会·全国第二十一届法医临床学学术研讨会论文集[C].中国法医学会法医临床专业委员会:中国法医学会,2018:2.

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责编 苏暄 医学百科网 | YxBaike.Com

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