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运用“钻出”技术取出股骨头内断裂导针一例

作者:河南省洛阳正骨医院(河南省骨科医院)髋部损伤一科   陈勤 医学百科网 | YxBaike.Com

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病例介绍

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患者 女,59岁。因“摔伤致左髋部疼痛伴活动受限1d”于2019年11月入院。查体:左下肢屈曲外旋畸形约40°,左髋部疼痛且活动时增加,活动受限;大转子下1CM处以及腹股沟中点无明显压痛,下肢纵轴叩击痛阳性;左侧下肢较右侧短缩约1CM,末梢血循环良好、感觉稍迟钝,入院1d后感觉恢复正常,四肢肌力正常、无麻木。X线片检查示左侧股骨颈骨折,根据国际内固定研究协会/美国骨创伤协会(AO/OTA)分型为31-B2.2型。 医学百科网 | YxBaike.Com

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入院5d后,在全麻复合神经阻滞麻醉下,行左股骨颈骨折闭合复位空心螺钉内固定术。首先行骨折复位,G臂X线机透视骨折复位满意后,经皮于大转子下3CM向下作一长约2CM切口,于股骨外侧皮质沿股骨颈上外侧及股骨距方向,相互平行并呈倒三角形钻入3枚直径2.5mm导针,至关节软骨面下0.5~1.0CM。助手牵引维持患髋中立位,测量导针深度,选择直径7.3mm,长度分别为85、80、75mm的空心加压螺钉(北京贝思达生物技术有限公司)。为增强抗剪切和抗内翻能力,拟植入1枚直径6.5mm、长60mm的横行偏轴空心螺钉(北京贝思达生物技术有限公司)。先用1枚直径2.5mm导针自股骨大转子部向股骨头内下方交叉钻入时,发生针头断裂,正、侧位透视见导针头断裂于左股骨头颈交界处后方,完全位于股骨头颈交接处,长约2CM。

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使用现有的直径5.0mm空心钻头,沿大转子下3CM处切口钻入,在G臂X线机透视下缓慢推进至与导针接触。因两者不在同一水平线,调整空心钻头角度,直至正、侧位透视见断裂导针与空心钻头处于同一直线;确定导针头套入空心钻中后,透视下拔出空心钻,将断裂导针头一同取出。取出后植入横行偏轴空心螺钉,加压固定骨折。透视见骨折对位良好、固定螺钉布局合理、骨折固定牢靠。术后切口Ⅰ期愈合。患者术后2个月可扶双拐下床活动,4个月随访复查X线片见骨折线模糊,扶双拐远距离行走无疼痛,髋关节功能Harris评分为82分。见图1。 医学百科网 | YxBaike.Com

 

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图1.png

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讨论

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本例患者术中导针钻入过程中,与已植入螺钉(近端后方)碰撞,由于导针反复使用产生疲劳损伤,碰撞后应力超过导针断裂强度,最终断裂。由于导针断裂在股骨头内,不能直接夹持取出;如留存骨内,可能影响后续内固定物的植入,同时有可能突入关节囊内,影响髋部正常活动,会对患者产生心理负担。我们通过总结临床实践经验,并进行模型模拟,提出了利用空心钻头取出股骨头内断裂导针的“钻出”技术(图2)。

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图2.png 医学百科网 | YxBaike.Com

 

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“钻出”技术原理:当空心钻头套入断裂导针时,钻头内存有骨松质,以上三者可形成一较为紧密的骨柱状结构,空心钻头拔出时针头受骨松质、钻头内壁摩擦力作用而随之取出,但在拔出过程中仍然存在断裂导针脱出可能。我们的经验是取出空心钻头时,使其保持与地面平行或钻头尖朝上并缓慢拔出,另外需注意选择合适直径的空心钻头。由于股骨颈内固定术一般不会提前准备专用钻头,因此选用术中现有的比断裂导针稍大的空心钻头即可。但是若空心钻头直径过大,可能会对股骨头颈内部骨质造成破坏;若直径过小,则会造成断裂导针套入困难。操作过程中需要特别注意,当断裂导针方向与套取空心钻头方向不一致时,可在X线机透视下通过钻头逐渐靠近并推动导针,调整其方向,同时也需要不断调整钻头自身方向,直至正、侧位透视下两者处于同一水平线上。另外,即使使用合适直径的空心钻,在钻入接近断裂导针过程中也存在与近端后方螺钉碰撞可能。与导针相比,空心钻头断裂的可能性相对更大,因此建议先部分取出近端后方空心螺钉,减少碰撞可能,再安全“钻出”股骨头内断裂导针。值得注意的是,本方法虽然安全、简单,但是仍然需要在X线机透视下进行,并且要求术者拥有良好的空间位置感以及较为熟练的操作技巧。此外,预防比治疗更为重要,术前仔细排查导针是否存在裂缝等疲劳损伤、术中轻柔操作尽量避免导针大幅度弯曲、避免导针与内植物发生碰撞、必要时使用全新导针等措施,以降低导针断裂风险。

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来源:中国修复重建外科杂志2020年8月第34卷第8期 医学百科网 | YxBaike.Com

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