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锁孔手术治疗镰幕区脑膜瘤

作者:薛洪利,刘世宁,姜龙,温德军,东北国际医院神经外科 医学百科网 | YxBaike.Com

 

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镰幕区脑膜瘤又称镰幕型(或裂孔型)小脑幕脑膜瘤,以往被归类于小脑幕脑膜瘤。由于其位置深在,常向幕下生长,与大脑大静脉、基底静脉、直窦和脑干相连,手术相当困难和危险。有时为保全大脑大静脉、直窦的完整和脑干功能,而放弃肿瘤全切。现将作者2007年以来经锁孔手术的7例该部位向幕上生长的肿瘤患者报告如下。

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1.一般资料

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7例中男3例,女4例,年龄36~68岁,平均43.6岁。7例中自觉一般、无规律性头痛4例,体检发现3例,均无肢体瘫痪。7例均行CT和MRI检查,肿瘤直径3.0 cm~6.0 cm,其中肿瘤直径4.0 cm以下的6例,6.0 cm1例。均位于大脑镰和小脑幕交界处,向幕上生长。

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2.手术方法 医学百科网 | YxBaike.Com

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切口:在肿瘤侧顶部,由于肿瘤向幕上生长,此处距肿瘤较近,无重要功能区。于中线旁1.0 cm行长7.0 cm~8.0 cm的直切口,或中线弧形皮肤切口。在设计切口时,要注意根据头磁共振所见的皮层引流静脉的走行,尽量避开之。在矢状窦旁作一个4.0 cm×2.0 cm骨窗。“工”形切开硬脑膜达矢状窦边沿。显露和切除肿瘤:牵开相应部位的脑叶,注意牵拉脑叶时用力要适当,不要伤及引流的桥静脉,否则易造成静脉性脑损伤。必要时采用过度换气和使用甘露醇、地塞米松降低颅内压。肿瘤显露满意后(一般不需完全显露,能满足手术即可),尽可能先电凝、切断肿瘤基底部。如困难,可先电凝肿瘤表面,取瘤钳、剪刀或CUSA分块切除肿瘤。 医学百科网 | YxBaike.Com

 

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手术中,对肿瘤较大者,应仔细观察大脑大静脉、基底静脉和直窦与肿瘤以及脑干与肿瘤的关系。除了保护好周围脑组织外,必须保护好大脑大静脉、基底静脉和直窦以及脑干。对于与肿瘤粘连的大脑大静脉、基底静脉和直窦,不要牵拉血管进行分离,而是小心的自血管壁上锐性切除肿瘤,使血管游离于肿瘤之外。必要时为保全病人的功能可以残留小许肿瘤于血管壁上。肿瘤一般与脑干粘连不重,大多可分离切除,且不会伤及脑干。肿瘤切除后,解剖缝合硬脑膜,回复骨瓣,用医用胶水或颅骨锁固定。缝合头皮。

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3.结果

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7例肿瘤均达到SimpsonI、Ⅱ级切除(图:肿瘤术前和术后影像)。术后恢复顺利,按期出院,目前均健康生存。 医学百科网 | YxBaike.Com

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4.讨论 医学百科网 | YxBaike.Com

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脑膜瘤属于颅内常见的良性肿瘤,其发病率约占颅内肿瘤的20%~30%,而镰幕区脑膜瘤原归类于小脑幕脑膜瘤,也有人把它归类于松果体脑膜瘤,小脑幕脑膜瘤的发病率仅占颅内脑膜瘤的2%~5%,由于镰幕区脑膜瘤部位特殊,就更为罕见。镰幕区脑膜瘤的诊断在CT和MRI的应用下是很容易的,具有脑膜瘤的影像学特征。需要注意的是,术前MRI如果皮层引流静脉显示不清,应该做MRV检查或三维CT血管造影,有助于在做颅骨切口时避开引流静脉,以免引起静脉淤血性脑损伤。 医学百科网 | YxBaike.Com

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对于向幕下生长的镰幕区脑膜瘤,一般主张采用单侧或双侧枕下、小脑联合入路,尤其是大型者(直径大于4 cm)。此入路具有显露范围大,术野清晰,但在牵拉脑组织时注意勿造成脑挫裂伤。对于以幕上为主、直径小于6.0 cm的镰幕区脑膜瘤,我们自2007年以来采用肿瘤侧经顶锁孔入路将其切除。 医学百科网 | YxBaike.Com

 

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在手术前,要注意顶部肿瘤侧大脑皮层引流静脉的走行,这有利于选择颅骨切口,进入时避开大脑皮层引流静脉,减少脑损伤,有利于手术进行。术前还要注意了解肿瘤与大脑大静脉、基底静脉、直窦的关系,以便在手术中更好地保护这些组织结构。对肿瘤的显露,如果颅内压不高,可自纵裂池放出脑脊液,使脑塌陷,能达到显露肿瘤的目的。 医学百科网 | YxBaike.Com

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如果颅内压高,可通过过度换气、甘露醇和激素降颅压达到脑塌陷的目的;通过腰穿放脑脊液降颅内压,由于肿瘤较小,一般不用。肿瘤能够完全显露是最好的,先从肿瘤基底部电凝、切除。如果显露有困难,可在显露到可手术切除时,即行肿瘤分块切除,使肿瘤缩小,再全部切除肿瘤。较大肿瘤可能与大脑大静脉、基底静脉、直窦有粘连,或者起源于直窦壁。如果是一般粘连,可以较容易切除,对于与肿瘤粘连的大脑大静脉、基底静脉,不要牵拉血管进行分离,而是小心的自血管壁上锐性切除肿瘤,使血管游离于肿瘤之外。 医学百科网 | YxBaike.Com

 

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必要时为保全病人的功能可以残留小许肿瘤于血管壁上。如果肿瘤起源于直窦,手术就很困难,不必勉强切除,可以残留部分肿瘤,术后行放疗,可以减少肿瘤复发。肿瘤一般与脑干粘连不重,大多可分离切除,且不会伤及脑干。锁孔手术切除向幕上生长的、直径在6.0 cm以内的镰幕区脑膜瘤,具有损伤少,安全,术后恢复快等优点,值得在临床应用。 医学百科网 | YxBaike.Com

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来源:薛洪利,刘世宁,姜龙,温德军.锁孔手术治疗镰幕区脑膜瘤[J].国际神经病学神经外科学杂志,2019,46(03):299-301. 医学百科网 | YxBaike.Com

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