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这个梗阻性黄疸的罕见病因,大多数人都误诊了!

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患者男,71岁,无痛性黄疸2周。体格检查显示巩膜黄疸,上腹部深部轻微压痛。

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实验室检查发现,谷草转氨酶(AST)251 IU/L,谷丙转氨酶(ALT)118IU/L,血清总胆红素为4.0mg/dL,糖类抗原(CA)19-9为50.0U/mL。血清总IgG为1380.90mg/dL,IgG4为135.2mg/dL。

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腹部CT显示胰头有一个相对清晰的肿块,且该肿块导致胆胰管扩张(图A)。 医学百科网 | YxBaike.Com

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PET CT显示胰头部和门静脉周围淋巴结存在约5cm的局灶性氟脱氧葡萄糖(FDG)的异常积聚(图B)。

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内镜超声(EUS)显示胰头处存在不均匀低回声肿块伴多个高回声灶,胆管扩张明显,伴导管侵犯(图C)。 医学百科网 | YxBaike.Com


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患者进一步接受了EUS引导下的组织采集和内镜逆行胰胆管造影,胰胆管造影显示总胆管远端存在一小段狭窄,伴上游胆管扩张(图D)。之后,医生对梗阻性黄疸进行了塑料支架置入减压。 医学百科网 | YxBaike.Com

 

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EUS引导下组织采集和胆管内活检的组织学结果显示,胰腺管周围有大量IgG4阳性的浆细胞和淋巴细胞浸润,伴有淀粉样纤维化(图E和F)。

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根据患者的病史、临床表现和检查,你认为最可能的诊断和治疗是什么? 医学百科网 | YxBaike.Com

 

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A.胰管腺癌,胰十二指肠切除术

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B.胰腺神经内分泌肿瘤,胰十二指肠切除术 医学百科网 | YxBaike.Com

 

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C.肿块型慢性胰腺炎,保守治疗

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D.肿块型IgG4相关自身免疫性胰腺炎,激素治疗 医学百科网 | YxBaike.Com

 

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正确答案

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正确答案是D,伪装成胰腺癌的局灶性肿块型IgG4相关的自身免疫性胰腺炎(AIP)。

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在该份病例中,病人表现为无痛性黄疸,影像学结果显示胰头有肿块伴胆管阻塞。另外,PET-CT显示胰腺头部肿胀,伴随局部FDG高摄取,疑似恶性肿瘤。因此,对该患者的胰腺行手术切除并进一步鉴别是否是恶性肿瘤也不失为一个合理选择。

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知识小课堂

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一、IgG4相关疾病

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IgG4相关疾病是一种病因未明的,以纤维化为特点的多器官受累的新型临床疾病,其伴随着IgG4阳性细胞的大量浸润和组织纤维化形成。有报道显示,IgG4相关疾病可累及中枢神经系统、甲状腺、泪腺、唾液腺、乳腺、肺、肝、胆管、胰腺、胃肠道、肾、前列腺、腹膜后、动脉、淋巴结和皮肤等多个器官或部位,且对于类固醇激素治疗反应良好。

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IgG4相关疾病患者在同时或异时表现出多种器官弥漫性或局灶性器官增大,和肿块形成或结节/增厚的病变,并伴有大量IgG4阳性浆细胞纤维化浸润。 医学百科网 | YxBaike.Com


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IgG4阳性细胞的浸润,血清IgG4水平升高,席纹状纤维化和闭塞性静脉炎是大多数IgG4相关疾病器官受累的特征。 医学百科网 | YxBaike.Com

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IgG4相关疾病主要影响中老年男性,其临床症状取决于疾病所涉及的器官。在许多病例中,激素治疗有效,然而,这些患者的长期预后目前不清楚。目前的文献报道中可见,部分患者出现严重的并发症,如肝、胆囊或胰腺疾病引起的阻塞性黄疸,腹膜后纤维化引起的肾水,或因肺部疾病引起的呼吸道症状等。

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二、IgG4相关AIP

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1.定义与诊断

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1991年,川口等人从肿瘤样表现的胰腺炎患者的胰腺标本中发现其与胰腺癌很难区分,并随后提出了淋巴浆细胞性硬化性胰腺炎(LPSP)的组织病理学描述,现在它被认为是IgG4相关AIP的特征性组织病理学发现(1型AIP)。

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根据一些标准,典型的IgG4相关AIP的影像学表现包括胰腺弥漫性肿大,呈“蜡肠样改变”,伴胰周透光晕和主胰管多处狭窄。 医学百科网 | YxBaike.Com

 

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在这份病例中,胰头肿块呈均匀的延迟强化,这是肿块型IgG4相关AIP和胰腺癌之间的一个鉴别要点。 医学百科网 | YxBaike.Com

 

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此外,当血清IgG4也有参考意义。

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根据最近的研究,血清IgG4浓度的正常临界值被确定135mg/dL,在单个器官受累和血清IgG4浓度<135mg/dL的患者中,IgG4/IgG比值也可有助于诊断。

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然而,在其他疾病(如特应性皮炎、天疱疮、哮喘和多中心Castleman病)中也可观察到升高的IgG4,尤其是约10%的恶性肿瘤也可见IgG4升高,由此可见,IgG4并非IgG4相关疾病的特异性标志物,因此,即使在这份病例中,血清IgG4略微升高至135.2mg/dL,仍然不足以下AIP的诊断。

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组织病理学检查是金标准。IgG4相关疾病的特征性病理表现为:显著的淋巴细胞和浆细胞浸润,伴随席纹状纤维化或闭塞性静脉炎。在IgG4相关疾病患者的淋巴结中,IgG4/IgG阳性细胞>40%;另一方面,建议>10个IgG4阳性浆细胞也可作为1型AIP的诊断。此外,IgG4阳性细胞的浸润周围通常可以观察到嗜酸性粒细胞浸润。

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2.治疗 医学百科网 | YxBaike.Com

 

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➤诱导缓解

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类固醇激素可以诱导缓解大多数1型AIP患者(约90%)。日本指南和国际共识已建议类固醇激素作为所有活动性和有症状的未经治疗的AIP患者的一线药物,除非患者存在禁忌症或风险。对于有激素治疗禁忌症的患者,利妥昔单抗也可以作为单药进行诱导缓解。而硫嘌呤类已被证实诱导缓解效果不佳。 医学百科网 | YxBaike.Com


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➤复发和二线治疗 医学百科网 | YxBaike.Com


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1型AIP患者中30% -50%经历过复发。复发的危险因素仍不明确,需要进一步研究。目前研究中较多认为,激素治疗后胰腺弥漫性增大型,血清IgG4水平持续高、低降低率或再升高,可能是AIP复发的预测因素。除血清IgG4水平外,已有报道称循环免疫复合物是复发的一项早期有效预测因子。尽管已确定激素作为初始治疗的有效性,但在复发病例中没有治疗的“一线药物”。国际共识建议增加激素剂量或重新给药、如免疫抑制剂或利妥昔单抗。 医学百科网 | YxBaike.Com

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值得注意的是,不应该在排除胰腺癌(须通过3次EUS引导下的活检拍排除)前使用糖皮质激素做诊断性治疗。以及,对于疑似AIP的患者,在给予糖皮质激素之前,应进行足够的组织取样。 医学百科网 | YxBaike.Com

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该病例患者的预后与总结 医学百科网 | YxBaike.Com

 

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该患者接受了长达4周的高剂量糖皮质激素,之后逐渐减量,患者的症状和影像学检查结果(图G和H)均得到了完全改善。

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虽然AIP是一种良性疾病,但常被误诊为恶性肿瘤。临床医生应提高对AIP的认识,以避免误诊为癌症进而操作不必要的手术。此外,不建议在没有得到明确病理学证实的情况下早期使用糖皮质激素治疗。

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参考文献:
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[1]Eun Shin,Se Woo Park.A Rare Cause of Obstructive Jaundice: Is Surgery the Only Option? Gastroenterology.https://doi.org/10.1053/j.gastro.2019.11.307. 医学百科网 | YxBaike.Com

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[2]张海燕,庄云英,曾清芳.IgG4相关疾病及自身免疫性胰腺炎的研究进展[J].《现代消化及介入诊疗》.DOI:10.3969/j.issn.1672-2159.2019.08.032.

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