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食管裂孔疝的并发症——胃扭转

病例资料
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患者女性,65岁。主因上腹痛伴呕吐10天于急诊就诊。患者存在厌食症和体重减轻。否认有反流、胃灼热、胸骨后疼痛或呼吸道感染病史。既往病史包括高血压、血脂异常和痴呆,并接受培哚普利辛伐他汀马普替林硫必利唑吡坦阿普唑仑治疗。 医学百科网 | YxBaike.Com


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入院检查患者血流动力学稳定,体格检查和血液分析未见异常。

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胸部X线检查显示心脏后部存在一充满气体的肿块,提示巨大食管裂孔疝(图1)。放置鼻胃管引流后,患者症状改善。

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1605780146801318.jpg 医学百科网 | YxBaike.Com

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(图1 胸部X线检查)

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腹-盆CT检查发现胃在心脏后部明显胃扩张,胃窦位于后纵隔并伴有胃壁扩张呈低密度。肝实质内有气体征象,提示肠系膜轴性胃扭转(图2)。 医学百科网 | YxBaike.Com


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图2.jpg

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(图2 腹-盆CT检查)

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持续监测患者心率、血压、心电图和血氧饱和度。在其住院期间,鼻胃管保持自由引流并禁食,给予肠外营养以改善患者营养状况。考虑到细菌易位风险,进行头孢呋辛和甲硝唑治疗。患者始终无发热,血流动力学稳定,无腹痛。 医学百科网 | YxBaike.Com


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入院第5天,患者接受腹腔镜手术治疗。术中未见胃坏死迹象,遂将胃从胸腔移至腹部,缝合裂孔缺损并行Nissen-Rossetti 胃底折叠术。 医学百科网 | YxBaike.Com


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患者术后恢复平稳,无并发症,于术后第3天出院。一周后随访,患者未出现任何症状,开始进食固体食物。三个月后再次评估,患者恢复正常。 医学百科网 | YxBaike.Com


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胃扭转(GV)是一种罕见的导致腹痛的原因,可危及生命。多数胃扭转病例是在患者50岁左右被发现,无特定性别或种族偏好。胃扭转按病因可分类原发性和继发性两种,约30%的患者为原发性GV,主要是由于恶性肿瘤、粘连或胃周围韧带松弛或缺如引起。在多数病例中,GV可继发于食管旁疝、膈肌膨出、腹部束带或粘连以及膈神经麻痹

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GV按照胃旋转的轴分为4种类型:横轴型(器官轴型)、纵轴型(肠系膜轴型)及混合轴型和未被分类型。其中横轴型GV最为常见约占所有病例的60%。 医学百科网 | YxBaike.Com


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GV的临床标准主要取决于发病速度、扭转类型以及梗阻程度。急性胃扭转多有急腹症的表现,常需与上消化道穿孔急性胰腺炎等鉴别,典型的临床表现为 Bochardt 三联征: 上腹部局限性胀痛、重复性干呕、胃管插入困难。此外,GV也可能与呕血、恶心和打嗝相关,呕血是由于局部缺血引起黏膜损伤或因干呕引起的粘膜撕裂出血。GV的并发症包括穿孔、腹膜炎、休克和死亡,尤其是急性GV时。 医学百科网 | YxBaike.Com


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由于GV的临床表现具有非特异性,容易漏诊。因此诊断GV除了需要详细询问病史及体格检查外,还需要结核影像学检查。GV胸部X线检查可显示心脏后存在充满气体和液体的肿块,而腹平片可显示胃部膨胀,充满液体。腹部CT检查可确诊GV。上消化道内镜检查具有诊断和治疗的双重作用,通常在术前进行以排除潜在的胃部恶性肿瘤。急性GV可有黏膜充血/溃疡,出血以及胃镜远端无法通过幽门的情况。在慢性GV患者中,内镜检查可还原扭转,但应注意不要导致穿孔,如果怀疑穿孔则应避免进行上消化道内镜检查。

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GV的治疗主要取决于胃梗阻的程度,胃壁缺血以及并发症的情况。考虑到这些因素,轻度梗阻症状患者可择期治疗,但完全性胃梗阻、疑似穿孔或血流动力学不稳定时需要紧急治疗。器官轴性扭转和严重胃扭转(>180°)时发生胃绞窄的风险更大,延迟治疗会导致死亡率增加。 医学百科网 | YxBaike.Com


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急性GV的初始治疗包括复苏,放置鼻胃管进行胃减压和俯卧位。手术治疗是GV的首选治疗方法,手术的目的包括胃减压并还原扭转,胃固定和纠正易引起扭转的腹腔内因素。如果出现坏疽或穿孔,则需要行部分或全胃切除术。GV传统手术方法为开腹手术,而腹腔镜手术治疗急、慢性GV只要病例选择适当,术中注意查排除胃溃疡病、胃癌食管裂孔疝膈疝等病因,不仅具有腹壁创伤小的美容优点,且较常规剖腹探查出血少,视野清晰,操作简便易行,,安全可靠,术后恢复快,缩短住院时间,且疗效确切,远期并发症少。 医学百科网 | YxBaike.Com


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对于急性胃扭转,特别对于年龄较大的急性胃扭转患者,一经诊断,应立即手术治疗,若延误手术治疗最佳时机,胃肠道缺血坏死可能危及患者生命。 医学百科网 | YxBaike.Com


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参考资料: 医学百科网 | YxBaike.Com

1.Lourenço S, Pereira A, Guimarães M, et al. (October 24, 2020) Gastric Volvulus: A Complication of Hiatal Hernia. Cureus 12(10): e11123. doi:10.7759/cureus.11123

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2.但汉容,翁涵,饶正伟.急性胃扭转1例.临床消化病杂志.2018.30(6):388-389. 医学百科网 | YxBaike.Com

3.王秋生,王远,黄迅.腹腔镜胃固定术治疗胃扭转1例报告.腹腔镜外科杂志.2011,4:296-299.

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