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公立医院的钱都由国家出,患者看病免费,在中国有实现的可能吗?

“免费医疗并不意味着完全免费,也不意味着完全由财政负担,而是一种保障水平更高、个人支付比重很低的全民医保制度。” 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

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过往几年,全国政协委员、北京中医药大学国学院院长张其成不断对外阐述着“免费医疗”的理念,2022年两会,关于“他全民免费医疗今年还要再提”的短视频刷屏,再度引起热议。 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

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“免费医疗,然后排队排到地老天荒嘛?”“我们国家人多,财政根本无法支持”……即便面临网友的公然指责、痛斥甚至辱骂,张其成依然连续3年提出关于免费医疗的提案。

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早在2009年新医改起步伊始,从学界到业界,就对全民免费医疗制度进行过热烈讨论。 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

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这个问题的背后,有国民对解决“看病贵”难题的期待、有医保经济学家的精密计算、更有医疗服务体系的合理构建。 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

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实际上,国家医保局于2021年10月已经对该问题清晰表态:当前社会和经济发展条件下,医保筹资水平还不高,基金支撑能力还不足,实行“免费医疗”不利于我国医疗保障制度长期稳定可持续发展。 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

 

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为什么在国家表态之后,关于免费医疗的提议与争论仍在继续?免费医疗到底是什么?为什么被反复提起? 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

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免费医疗并不意味着完全免费

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免费医疗,又称全民医疗保险。在这种模式下,医保资金主要通过税收的方式来筹措,由政府财政负担大部分医疗费用,受保对象看病时,基本不需或只少量支付费用。 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

 

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英国、加拿大、瑞典、古巴、中国香港和中国台湾地区等均实行该制度,但只有古巴是100%免费,看病完全不需个人自付,其他国家居民就医时,多少都需支付一定比例,只不过比例不高,一般不超过20%。 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

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“免费医疗并不意味着完全免费,也不意味着完全由财政负担,而是一种保障水平更高、个人支付比重更低的医保制度。”张其成表示。 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

 

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实行免费医疗,表达出的是政府投入更多经费支持卫生事业发展的意愿。这种模式有一个最大的好处,即政府出钱,政府主导,可以充分保障医疗卫生事业的公益性,实现全民享有和消费医疗资源的公平性。 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

 

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“政府投入的多寡,直接决定是否把卫生事业当作一项福利。”张其成认为,如果政府投入不足,医疗机构公益性质淡化,必然会片面追求经济利益。 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

 

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“千万不能把公立医院推上市场,因为一旦推上市场,医院就有了压力,通过层层传导,就会产生过度医疗、过度诊断、过度用药,带来医疗费用大大提高,同时医患之间的矛盾也会更严峻。”

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世界卫生组织报告曾指出,以市场为基础的卫生体制意味着医院不得不依靠患者缴费来生存,同时迫使医生在开处方和治疗的时候,考虑更多的是创收潜力,而非临床疗效。 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

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“政府投入不足、医疗机构追逐经济利益,是导致过度医疗的主因,因此,实行免费医疗,是有效预防和根除过度医疗的治本之策。”原贵州省政协副主席武鸿麟曾对媒体表示。 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

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实际上,早在2009年3月,陕西省神木市就进行了类似全民免费医疗的探索,住院报销实行起付线制度:起付线(乡镇医院200元、县级医院400元)及以下住院医疗费用由本人自付,起付线以上的合规费用,100%报销,到县外定点医院看病,起付线3000元,补助比例70%。每人每年累计报销医药费不超过30万元。

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尤为值得一提的是,在医保的报销比例上,神木打破身份界限——农民、城镇居民,干部、职工全部执行同一标准。

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由于设定了起付线和最高额度,当时也有媒体和专家指神木的“全民免费医疗”只是一种保障水平较高的全民医保。 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

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当被人质疑全国其他地区没神木有钱,模式不可复制时,时任神木县委书记郭宝成回应:“免费医疗的投入,不过是一个县少盖半座楼,少修半条路的事。”

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2010年,时任卫生部部长陈竺到神木调研,他指出,这一模式可在全国复制,不仅在百强县做得到,前三百到四百强的县都可以做到。

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也是从那时开始,国内对于全民免费医疗的关注和理论研讨愈演愈烈。

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公平实现了,那效率呢?

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免费医疗的筹资主要依赖于政府投入。财政可承受性,由此成为免费医疗面临的首要难题。 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com


目前我国在城镇推行医疗保险制度,在农村实行新型农村合作医疗制度,医保费用由国家、社会和个人3种渠道筹集。 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

 

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按照全民免费的理念,全部或大部分医疗费用应由国家承担,社会和个人退出筹资渠道。

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中国社会科学院经济研究所研究员朱恒鹏等经过研究测算,依照2009年的基数来测算,建立全民免费医疗制度,政府必须新增5000多亿元的财政支出,全部投入到公立医疗机构之中。这笔新增财政支出,是2009年政府财政卫生投入总额的114.5%——2009年,是新医改推行的元年。

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要知道,如果建立了全民免费医疗制度,民众看病治病的可能性必然会有提高,医药费用也会随之水涨船高。因此,为了推进全民免费医疗,政府财政卫生支出恐怕要达到现有水平的1.5倍,才能达成目标。

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以神木县为例,其推行免费医疗的第一年(2009年),全县共报销医疗费用1.12亿元,其中县财政支付了8600多万元,约占77%;第二年(2010年),报销金额进一步提升,增至1.7亿元,县财政支付1.36亿元,占到了80%左右。

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随着医疗费用支出的攀升,2013年县财政补助的1.38亿元,却只占到医保报销额度的60%,到2014年县财政的支出已经降到了报销金额的52%。 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

 

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高额度财政支出的不可持续性,是神木县全民医疗改革面临的首要挑战之一。 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

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此外,居民都是理性经济人,总是希望占有稀缺资源;如果人人都想占有稀缺的资源,对稀缺资源的竞争就会激烈起来,则肯定会有占用、滥用医疗资源的情况出现,这就是所谓的“道德风险”医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

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在免费医疗激励下,医生和患者都有可能存在过度占用医疗服务的倾向,引发医患合谋带来的道德风险,加重财政负担。 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

 

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神木县“全民免费医疗”制度让老百姓获得了实惠,但实施初期,受免费医疗刺激,大量神木县求医者涌入医院,造成病床极度短缺,而重病患者反而无法及时住院,已痊愈患者不愿出院,导致医疗资源的严重浪费和效率低下问题。

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考虑到我国国情,走全民免费医疗虽然能最大范围体现公平,但其在效率上存在巨大的道德风险,可能会带来财政方面无以为继的后果。 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

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如今,神木“全民免费医疗”的光环已不在,其医保报销水平,与周围其他县市相比,差距越来越小。其中,医院平均住院报销比例在84%-85%,周围其他县域内包括新农合和城乡居民医保报销,只比它低10%多一些,而不是之前拉开的30%-40%的差距。

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“我国仍处于并将长期处于社会主义初级阶段,人口众多,发展不平衡。在财政支付能力总体有限,医保待遇刚性,个人对医疗的需求不断攀升的情况下,这种免费参保的居民医保办法,将难以持续。”中央财经大学社会保障研究中心主任、教授褚福灵曾撰文指出。

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个人自付比例多少更合适?

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优质医疗资源始终是有限的,面对不断增长的需求,无论是什么样的医保制度,必须面对的一项挑战是要克服公众的“道德风险”,实现有限医疗资源的合理使用。 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

 

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在世界各国,为应对这一问题,一般采用如下两种办法:一是引入一定自费率,二是引入守门人制度。 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

 

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在我国,基本医保设置了两次付费,一次是在参保时,一次是在看病时。

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第一次付费,是为了增强个人健康投资意识,增加医保筹资渠道,相应减轻个人与国家的负担;第二次付费,则是为了增强个人费用意识,减少医疗费用不合理开支,节约卫生资源,提高医保基金的使用效率。

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只不过,个人自付医疗费用的比例要适宜:个人比例过低,意味着负担较低,可能导致来自需方的医疗浪费;比例过高,意味着就医负担,也就是所谓的“看病贵”难题。

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国际普遍规律提示,卫生总费用中,国家、社会与个人三方筹资适宜构成为4∶3∶3——这意味着百姓承担适宜比例为30%,并不是全免;政府承担的适宜比例为40%,并不是负担所有。 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

 

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新医改方案启动前,我国卫生总费用中,直接来自政府的部分约占20%,直接来自个人的部分大约占50%,其余30%来自社会支出。

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医改的目标之一,就是降低个人直接付费的部分,提高其他两个来源的份额,从而有效解决“看病贵”的问题。

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神木县“免费医疗”改革的闪光点,就在于加大了政府投入:神木县财政一年需补贴1.5亿元,人均补贴在400元左右,远远高于新医改方案中“到2010年人均补贴达到120元”的标准。 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

 

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近年来,政府与社会投入在全国卫生总费用中的比例不断上升,个人支出不断下降。

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数据显示,个人卫生支出占比从2006年的50%以上降至2020年的27.7%;国家卫生支出则从17.9%增至30.4%——个人支出已经低于30%,政府支出离适宜比例的40%还有一段距离,社会(企业)支出负担较重。

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这种医生,收入按患者人头付费

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守门人制度,也是降低医疗总费用的有效途径。

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该制度下,参保人必须在家庭医生或社区卫生服务机构接受首诊,由家庭医生扮演“守门人”角色,将病患合理地分配到医疗体系其他部分。 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

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在英国,如果不是急诊患者,是进不了医院的,每个居民都有自己的全科医生,看病必须先找全科医生,全科医生诊断不清或无法治疗的疾病,才安排患者到医院就诊。 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

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全科医生起到医疗“看门人”的作用,担负起80%的医疗服务,避免了患者不管大病小病都往医院跑而造成的医疗浪费。 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

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实际上,家庭医生“守门人”制度,一直是新医改的一大方向,国家相继发布了全科医生制度、家庭医生签约服务等诸多文件,希望做实家庭医生签约制度,缓解居民一生病就往大医院跑的焦虑。

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只不过,由于没有完善的利益与考核机制,家庭医生队伍始终无法承担起应有的作用。 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

 

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实际上,英国家庭医生制度成功的关键在于家庭医生实行的“按人头付费”制度。

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其中,全科医生的收入不与医药挂钩,而是根据在他们那里签约的人数支付报酬。所以,为了让更多患者签约,英国医生把大部分精力放在疾病预防上。 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

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例如,一个全科医生登记的患者数是100名,每登记一个人政府给予1000英镑的报酬,合计就是10万英镑。不管一年看病的人次是多少,医生的收入都是10万英镑。 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

 

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医生如果想收入高一些,就必须向患者提供优质的医疗服务,以换取好的口碑,吸引更多居民前来签约。同时,医生参与社区疾病预防工作,减少发病率,从而减轻自己的诊断工作量,也能提升居民的签约数量。

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而在疾病预防上每多投入一分,就可以节省数百分的医疗支出。成功的家庭医生模式,不仅可以减少医疗资源的浪费,还能从整体上减轻医保资金的压力——家庭医生不仅是居民健康的“守门人”,也是医保资金的“守护者”。 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

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而这也是我国的发展方向——3月15日,国家医保局等六部门联合发布《关于推进家庭医生签约服务高质量发展的指导意见》,其中便提到:推进基层医疗卫生机构门诊就医按人头付费,完善结算办法,加强绩效评价,完善结余留用的激励政策。

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如果能实现上述利益激励,距离中国做实家庭医生服务、真正建立“守门人”制度,想必也不远了。

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来源:“健康界”微信公众号,作者:谷会会 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

原标题:《公立医院的钱都由国家出,患者看病免费,在中国有实现的可能吗?》

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