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产后肺栓塞3例报告并文献复习

作者:汪月梅,于秀章,张力,阮洁,四川大学华西第二医院妇产科

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肺栓塞(pulmonary embolism,PE)是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉及其分支引起的以肺循环和呼吸功能障碍为主的一系列临床和病理综合征。由于特殊的生理变化和血流动力学改变,妊娠期及产褥期女性PE的发病率远高于非妊娠期女性。据报道,美国女性妊娠期血栓栓塞性疾病(venous thromboembolic disease,VTE)的发病率为0.05%~0.20%,其中PE占20%~25%[1]。急性PE严重威胁孕产妇生命安全,可引起血流动力学不稳定甚至猝死,若不及时治疗,其病死率高达35%[2-3]。在美国,VTE已成为孕产妇死亡的主要原因之一,占所有孕产妇死亡的9.3%[1]。但PE临床表现复杂、体征多不典型,因此,给临床早期诊治带来一定困难。尽管近年来妊娠相关PE的防治逐渐引起我国产科医护人员的关注,但相关报道和研究相对缺乏[4]。现介绍3例四川大学华西第二医院妇产科早期发现并成功救治的剖宫产后PE病例,并进行文献复习,以提升临床医生对该病的认识。 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com


01病历摘要 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com


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例1.患者45岁,孕5产2,阴道分娩2次,人工流产2次。因“停经37周,发现子宫颈癌2个月余”于2019年7月1日入院,此次妊娠未定期产前检查,2+个月前因阴道流血在妇科就诊,子宫颈组织活检提示鳞状细胞癌,建议其立即住院治疗,但患者未遵医嘱,直到胎儿足月才入院。诊断:G5P2 37周,枕左前(LOA)待产,妊娠合并子宫颈鳞状细胞癌ⅡB期。考虑先行剖宫产术,术后再行同步放化疗。根据英国皇家妇产科医师学院(Royal College of Obstetricians and Gynaecologists,RCOG)血栓评分表[5],患者入院血栓评分4分(合并癌症3分,年龄>35岁1分),属血栓高风险,予气压治疗仪(间歇充气加压装置)治疗预防血栓。经多学科会诊及充分术前准备,于入院后第3天在腰硬联合麻醉下行子宫下段横切口剖宫产术,手术顺利,剖宫产分娩1个活婴。术后血栓评分5分(合并癌症3分,年龄>35岁1分,择期剖宫产1分),予血栓知识宣教,鼓励患者尽早活动,继续气压治疗仪治疗,并于术后24h开始给予低分子肝素(low molecular weight heparin,LMWH)4000 U 皮下注射(hypodermic injection,iH),每天1次预防血栓。术后第2天夜间常规监测血氧饱和度示0.84,患者无胸闷、气促等不适,双肺未闻及干湿啰音。立即查D二聚体8.15 mg/L;CT肺动脉造影(computed tomography pulmonary angiography,CTPA)示左、右肺动脉1级分支管腔可见多发的充盈缺损,双肺间质改变并肺内炎症;双下肢静脉彩超提示左侧小腿肌间静脉慢性血栓。诊断产后PE,给予对症支持、抗感染、LMWH治疗量抗凝(4000 U iH 每12h 1次)、动态监测D二聚体等处理。术后第7天患者脱氧状态下氧饱和度为0.92~0.98,呼吸内科会诊后建议优先考虑LMWH抗凝至少维持3个月。术后第9天患者D二聚体2.19 mg/L,血氧饱和度正常,顺利出院,嘱其继续予LMWH抗凝治疗,呼吸内科、妇科肿瘤放化疗科就诊并随访。

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例2.患者24岁,孕3产0,人工流产1次,自然流产1次。因“停经32+2周,不规律腹痛20h,阴道流液2+h”于2019年7月15日入院。入院诊断:G3P0妊娠32+2周,一头位一臀位双活胎先兆早产,双绒毛膜双羊膜囊双胎妊娠,胎膜早破。入院后予绝对卧床、地塞米松促胎肺成熟、抗生素预防感染等治疗,并先后予硫酸镁、利托君抑制宫缩。根据RCOG血栓评分表,患者入院血栓评分2分(多胎妊娠1分,制动1分)。入院当晚因宫缩无法抑制,早产临产,在腰硬联合麻醉下行急诊剖宫产术,手术顺利,剖宫产分娩2个活婴。术后血栓评分4分(多胎妊娠1分,急诊剖宫产2分,早产1分),予血栓知识宣教,鼓励患者尽早活动。术后2+h,患者心率105次/min,呼吸23次/min,氧饱和度0.92,无胸闷、气促、呼吸困难等不适,听诊左肺呼吸音稍粗,右肺闻及少许湿啰音。立即予吸氧,急查D二聚体7 mg/L,脑钠肽(brain natriuretic peptide,BNP)1360 ng/L。考虑肺水肿,怀疑PE,行CTPA提示左肺下叶外基底段肺动脉分支管腔内见低密度充盈缺损;双下肢彩超示双侧下肢总静脉、股浅静脉、腘静脉血流速度缓慢,未见明显血栓。予对症支持、抗感染、LMWH 6000 U,iH,每12h 1次抗凝治疗,氧饱和度好转后LMWH改为4000 U,iH,每12h 1次,动态监测D二聚体、BNP示逐渐下降。术后第6天呼吸科会诊后建议逐步过渡到华法林抗凝治疗。术后第8天D二聚体1.72 mg/L,BNP、肌肌钙蛋白Ⅰ(cardiac troponinⅠ,cTnⅠ)正常,血氧饱和度正常。术后第11天顺利出院,呼吸内科门诊随访。 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com


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例3.患者26岁,孕1产0。因“停经31+5周,规律腹痛伴胎动减少1 d,胎监提示双胎之一自发性胎心减速”于2019年8月5日入院。入院诊断:G1P0妊娠31+5周,双头位双活胎早产临产,双绒毛膜双羊膜囊双胎妊娠,急性胎儿窘迫。由急诊室直接送入手术室,在全麻下行急诊剖宫产术,手术顺利,剖宫产分娩2个活婴。根据RCOG血栓评分表,患者入院血栓评分1分(多胎妊娠1分),术后血栓评分4分(多胎妊娠1分,急诊剖宫产2分,早产1分),予血栓知识宣教、气压治疗仪治疗、鼓励患者尽早活动。患者术前血常规提示白细胞升高,术后第1天出现发热,最高体温达39.3℃。常规监测血氧饱和度为0.90,无心悸、气促、咳嗽等不适,心肺未闻及异常。立即予吸氧,急查D二聚体6.8mg/L,考虑产后PE可能,急诊CTPA提示右肺下叶后基底段动脉分支内充盈缺损;四肢血管彩超示右侧头静脉血栓,左上肢及双侧下肢静脉未见明显血栓;血培养及宫腔分泌物培养均查见金黄色葡萄球菌。予对症支持、抗感染、LMWH 4000 U iH q12 h抗凝治疗,患者血氧饱和度、体温逐步恢复正常,请呼吸科会诊建议继续LMWH治疗,并逐步过渡至华法林,抗凝疗程暂定3个月。术后第18天顺利出院,呼吸内科门诊随访。3例患者基本情况见表1。

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02讨论 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com


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妊娠期及产褥期妇女由于血液呈高凝状态、静脉淤滞增加、静脉血流减慢、活动减少、子宫增大对下腔静脉和盆腔静脉的压迫增加、凝血因子变化以及分娩时血管内壁受损等多因素的影响,VTE的发病风险较高,是非妊娠期女性的4~5倍,产后1周内发生VTE的风险最大。Meta分析表明,剖宫产是VTE的独立危险因素,剖宫产术后VTE的发生率甚至可能高达0.3%[1,5-6],是阴道分娩的4倍。同时由于分娩后腹压减小,盆腔及下肢静脉回流加速,静脉栓子更易进入下腔静脉,因此,形成PE的风险也相应增加[7-10]。 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com


妊娠相关PE临床表现多种多样,常不典型且缺乏特异性,只有提高警惕,才能做到早期诊断。我国肺血栓栓塞症诊治与预防指南指出,一旦出现不明原因呼吸困难胸痛咯血、晕厥或休克,或伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛等临床症状,结合心电图、X线胸片、动脉血气分析等基本检查,可以初步诊断PE[11]。但上述3例患者均未诉呼吸困难等症状,仅在术后常规监护时发现氧饱和度略降低,极易漏诊。因此,临床工作中,产科医生需提高对PE的诊断意识,对疑诊患者进行合理的进一步检查,才能有效减少漏诊和误诊。对于疑诊PE的妊娠女性,建议行加压静脉超声(compression venous ultrasonography,CUS)检查,一旦确诊下肢深静脉血栓形成(deep vein thrombosis,DVT),即可按照VTE进行处理,如下肢CUS检查阴性,临床仍高度怀疑PE,建议行核素肺通气/灌注(V/Q)显像,应尤其注重对胎儿和孕妇的保护[11]。美国妇产科医师学会(American College of Obstetricians and Gynecologists,ACOG) 妊娠期血栓指南则提出,无论通气/灌注扫描还是CTPA,胎儿均暴露于较低的辐射,但肺V/Q显像所致母体辐射暴露较低,近期的系统评价认为妊娠期两者均可采用;该指南也提到美国胸科学会和胸科放射学会的临床指南建议妊娠期拟诊PE患者行X线胸片作为初始评估手段,若X线胸片正常建议行肺V/Q显像,X线胸片异常建议行CTPA;具体如何选择应依据当地医院医生的经验[1]。上述3个案例,在发现氧饱和度略降低后,立即查D二聚体均出现了异常升高,通过及时完善CTPA较早识别了PE,对患者预后有较大改善。但值得注意的是,妊娠期D二聚体水平会出现生理性升高,甚至有报道指出,正常晚孕期女性D二聚体参考值可能高达0.52~3.60mg/L,直至产后6周恢复到孕前水平。有研究表明,妊娠期判断VTE的D二聚体阈值应增加到1.0mg/L或2.0mg/L,且研究中多数健康孕妇的D二聚体值仍高于此限度[12-14]。因此,传统D二聚体阈值(0.5mg/L)在妊娠及产褥期间并不能准确反应孕产妇凝血功能,难以准确预测PE风险,尚需制定适合我国女性的妊娠各时期D二聚体VTE截断值以及探索更可靠的PE相关生化或临床指标[15]。

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对高度疑诊或确诊的急性PE患者,应严密监测呼吸、心率、血压、心电图及血气变化,给予积极的呼吸与循环支持。在此基础上,抗凝治疗至关重要。我国PE指南提出妊娠期间抗凝药物首选LMWH,因为,LMWH不通过胎盘屏障,没有致畸性,较普通肝素生物利用度高、半衰期长、安全性更好。分娩前12h停用LMWH,剖宫产后12h或阴道分娩后6h可重新开始使用。华法林因其能通过胎盘,妊娠前3个月有致畸风险,妊娠晚期则可能导致胎儿或新生儿出血以及胎盘早剥,在妊娠前3个月禁用;妊娠期如需使用需咨询专家意见;对于安装了机械心脏瓣膜的妊娠期女性,需权衡利弊并在专家指导下使用;产后如需长期预防或治疗血栓,因华法林不经过乳汁代谢,且口服较为方便,建议使用华法林,产后可先给予LMWH重叠华法林治疗,国际标准化比值(international normalized ratio INR)达到2.0~3.0后停用LMWH,单独使用华法林;除非有特殊情况,华法林使用剂量参照每周华法林计量表或咨询专家意见。产后抗凝治疗至少维持6周,总疗程不少于3个月[11,15-16]。ACOG指南指出,妊娠期优选的抗凝剂是肝素化合物,尤其推荐使用LMWH,使用剂量需根据母体体重调整;抗凝治疗时间至少至产后6周,一般治疗时间为3~6个月,具体治疗时间取决于临床情况;当产后抗凝治疗时间超过6周时,需要将抗凝药物过渡到华法林;如果不哺乳,可直接使用口服抗凝剂[1],德国指南亦与之类似[17]。其他药物则缺乏相关证据。上述3例患者都使用了治疗量的LMWH,其中第2、3例患者选择过渡到华法林;第1例患者为肿瘤患者,国内外肿瘤相关静脉血栓栓塞症防治指南均建议优先考虑LMWH抗凝[16-19]。所有患者在治疗过程中D二聚体水平均逐步下降,氧饱和度均逐渐恢复正常,未出现严重不良结局,获得了较好的治疗效果。 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com


对妊娠期及产后妇女进行静脉血栓栓塞风险预测,从而有针对性的对高危患者进行合理预防,有助于降低妊娠相关VTE的发病风险。但目前国内妊娠期及产后VTE的预测及预防相关研究较少,没有指南或共识供临床医生使用。国外指南推荐的机械预防措施如充气加压装置的应用已经在临床得到重视,但是药物预防仍然没有统一的标准[20-21]。目前,临床工作中RCOG血栓风险评估模型较为常用,它通过危险因素的评分决定是否需药物性预防:产前VTE危险因素总评分≥4分,从孕早期即开始药物预防;产前VTE危险因素总评分为3分,从28周起开始药物预防;产后VTE危险因素评分≥2分,药物预防至少至产后10 d[5,16]。但是这些用药指征并不一定符合中国国情,比如以产后VTE危险因素评分≥2分作为药物性预防标准,大部分中国产妇难以接受并可能依从性较差;因此,结合中国孕产妇的特点制定妊娠相关VTE风险评估及防治方案迫在眉睫。笔者所在医院目前采用的VTE评分方案仍然为RCOG血栓风险评估模型,上述3例患者入院时VTE评分分别为4、2、1分,术后分别为5、4、4分,确为血栓高风险,需要加强血栓预防宣教以及合理使用机械及药物性预防。 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com


PE的诊断及治疗是综合性的,需要产科、呼吸内科以及ICU等多学科协作。实际临床工作中,PE的临床表现常缺乏特异性,患者个体化差异大。因此,产科医生作为第一道防线,应提高对PE的认识,力争做到早发现、早诊断和早治疗,以期提高疗效。上述3例产后PE,虽临床表现并不典型(仅表现为氧饱和度异常),但通过临床资料、D二聚体及CTPA检查,较早完成了准确的临床诊断。通过维持患者良好的氧合和血流动力学稳定性,以及LMWH抗凝治疗,病情均逐渐恢复,预后良好。

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总结上述3例剖宫产后PE诊治经验,我们认为:(1)孕产妇是PE的高发人群,应提高广大产科医生对PE的认识和警惕性。(2)应加强对妊娠期和产褥期妇女的血栓预防宣教,鼓励产后(尤其是剖宫产术后)早期下床活动;应加强妊娠相关VTE临床研究,尽早制定适合中国国情的妊娠相关VTE风险评估体系,对高危患者进行合理评估和预防。(3)对可疑患者应监测D二聚体,并建议行加压静脉超声检查,即使D二聚体检测阴性,为明确诊断仍需行进一步检查,妊娠期妇女建议行V/Q显像(更好保护胎儿和孕妇),产后可选择肺部电子计算机断层扫描(CT)血管造影。(4)妊娠期间抗凝药物首选LMWH,因华法林不经过乳汁代谢,且口服较为方便,产后建议切换为华法林治疗。

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参考文献略。

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来源:《中国实用妇科与产科杂志》2022年2月  第38卷  第2期

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