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育龄期子宫内膜异位症术后管理病例分享

作者:陈继明、于宏波,南京医科大学附属常州第二人民医院,如东县人民医院

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病史介绍 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com


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患者张XX,女,28岁,职员,因“体检发现左附件囊肿4年余,增大2年”于2021-01-29入住南通市如东县人民医院妇产科。 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

现病史:患者平素月经规则,6/30天,量中,无痛经。末次月经:2021-01-22,正常,6天净。2017年5月体检,B超提示左附件囊肿,直径3.0cm,未处理。2018年5月,再次体检复查B超提示左附件囊肿,直径4.0cm,因无症状,仍未处理。2019年5月,再一次体检,复查B超提示左附件囊肿,直径7.0cm,较前明显增大,因无症状,患者仍未就诊,未处理。2020年5月,第四次体检,复查B超提示左附件囊肿,直径9.0cm,较前一年再次增大,因患者无明显症状,备孕中,仍未进一步治疗。2020年12月,因备孕半年,未孕,再次复查B超提示左附件囊肿,直径9.0cm。2021-01-16于本院门诊就诊,查:CA125  76.9u/ml,CA199  71.89u/ml,CEA、AFP、HE4正常。建议手术治疗,拟“左附件囊肿”收住入院。病程中,月经周期、经期及经量无明显改变,无痛经,无不规则阴道出血,无腹痛,纳佳,睡眠好,体重无明显减轻,大小便正常。

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既往史:体健,无高血压心脏病肝炎结核等疾病史,无手术外伤史,无输血史。

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生育史:0-0-0-0,无避孕措施。 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

家族史:无特殊。

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体格检查:T36.5℃,Bp120/80mmHg,一般情况好,心肺听诊无异常,腹平软,无压痛及反跳痛,脊柱四肢活动自如,双下肢无浮肿,NS(-)。 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

妇科检查:外阴(-);阴道:畅,少量白色分泌物;宫颈:光滑,居中,无举痛;子宫:前位,正常大小,子宫后方可及直径9.0cm大小包块,质中,活动欠佳,无压痛;双附件:左附件触诊不清,右侧附件区未及明显异常,无压痛。 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

辅助检查:B超(2021-01-29本院)子宫大小正常,子宫左侧见9.4x7.5cm大小包块,内见散在光点,右侧卵巢大小3.8x2.4cm,内见1.5x1.1cm稍强回声,子宫直肠凹陷未见明显液性暗区。提示:左侧卵巢巧克力囊肿可能,右侧卵巢畸胎瘤可能。

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盆腔CT(2021-01-29本院)子宫背侧见9.5x8.3cm低密度灶,壁局部增厚,边缘清楚,右附件区见直径1.2cm不均匀密度,其内见脂肪密度,右侧附件区畸胎瘤可能,建议进一步检查。 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

盆腔MRI(2021-01-29本院)盆腔囊性占位,附件来源可能性大,盆腔右侧小结节,畸胎瘤可能性大。 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

内分泌六项,提示:FSH 3.46 IU/L,LH 12.90 IU/L,P 0.5nom/L,E2 352pol/L,T 1.23 nom/L,PRL 346.40 IU/L,AMH 7.22ng/mL。

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初步诊断:左侧卵巢巧克力囊肿,右侧卵巢畸胎瘤医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

诊断依据:1、病史:因“体检发现体检发现左附件囊肿4年余,增大2年”入院;2、体检:子宫后方可及直径9.0cm大小包块,质中,活动欠佳,无压痛;3、辅检:B超提示:左侧卵巢巧克力囊肿可能,右侧卵巢畸胎瘤可能。盆腔CT子宫背侧见9.5x8.3cm低密度灶,壁局部增厚,边缘清楚,右附件区见直径1.2cm不均匀密度,其内见脂肪密度,右侧附件区畸胎瘤可能。盆腔MRI提示:盆腔囊性占位,附件来源可能性大,盆腔右侧小结节,畸胎瘤可能性大。 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com


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诊治经过

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诊疗思路:
患者未生育,有强烈的生育要求,经备孕半年,未孕,卵巢囊肿体积较大,有手术指征,各项化验检查结果正常,无手术禁忌症。

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治疗方案:
经脐单孔腹腔镜手术。

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拟行手术方式:
经脐单孔腹腔镜下双侧卵巢囊肿剥除术+输卵管通液术。 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

术中所见:
子宫正常大小,表面光滑,宫底部见一直径0.5cm肌瘤样突起,左卵巢囊肿直径9x7x7cm3,左卵巢与后腹膜致密粘连,右卵巢大小4x3x2cm3,其内见一囊肿直径1.5cm,双侧输卵管外观无明显异常,右侧宫骶韧带见黄豆大小紫蓝色结节两枚,盆腔无腹水医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

手术名称:
经脐单孔腹腔镜下双侧卵巢囊肿剥除术+卵巢成形术+盆腔子宫内膜异位症病灶切除术+盆腔粘连松解术+双侧输卵管通液术

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术后病理:
(左侧卵巢)符合子宫内膜异位囊肿,(右侧卵巢)成熟性囊性畸胎瘤。(右侧骶韧带结节)子宫内膜异位症。 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

术后诊断:
左侧卵巢子宫内膜异位囊肿,右侧卵巢畸胎瘤,盆腔子宫内膜异位症,子宫肌瘤

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术后长期管理:
2021-02-26开始口服地屈孕酮,每个月从月经周期第5天开始,每天10mg,BID,口服20天,共持续了半年。

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术后妊娠
患者2021年9月停地屈孕酮,末次月经:2021-11-07,现已孕18+5周,目前胎儿情况良好。 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com


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病例分析 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com


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子宫内膜异位症是生育年龄女性的多发病,常见病,严重影响女性患者的生活质量,尤其对于有生育要求女性,易导致月经失调及不孕等[1]。对于卵巢子宫内膜异位囊肿直径≥4.0cm,或者合并不孕,或者疼痛经药物治疗无效的患者应采取手术治疗。手术切除病灶能够明显改善疼痛和提高生育力。因内异症患者大部分处于育龄期,故手术以保守性手术为主,但是,内异症术后的复发率高,近年来的研究结果显示,术后2年的复发率21.5%,5年复发率可达40-50%。术后的长期管理越来越重要[2]。 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

因子宫内膜异位囊肿术后较高的复发率,故术后管理目标是控制疼痛,保护、指导和促进生育,预防复发。长期管理以药物为主,使用的药物包括:非甾体类抗炎药、雄激素类、传统高效孕激素、孕三烯酮、复方口服避孕药、GnRH激动剂和地诺孕素。根据患者不同的年龄和要求,选择不同的药物治疗,应强调个体化[3]。 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

本例患者年轻,未育,卵巢子宫内膜异位囊肿直径达9.0cm,经备孕半年,仍未孕,故手术指征明确。术后患者近期有强烈的生育要求,故应选择既能抑制病灶复发,又不影响卵巢排卵的药物。

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2015 年子宫内膜异位症的诊治指南专家解读提出:地屈孕酮与孕酮结构相似,具有单纯孕激素活性,口服应用,治疗剂量不抑制HPO轴,无雌激素、雄激素或盐皮质激素活性,在青春期痛经、有生育要求及围绝经期患者的疼痛治疗方面具有独特的优势,对肝脏功能影响小,不引起骨质疏松,是内异症长期药物治疗的新选择[4]。最新版2021年子宫内膜异位症诊治指南(第三版)也指出:对于卵巢子宫内膜异位囊肿患者,若近期有生育要求,可以使用地屈孕酮治疗。地屈孕酮10~20 mg/d可缓解内异症痛经,不抑制排卵。对于疑有黄体功能不足者黄体期使用地屈孕酮还可能提高自然受孕率。而对于卵巢子宫内膜异位囊肿术后有生育计划的患者,且术中病灶切除彻底,建议患者积极试孕,术后6~12个月是妊娠的最佳时期。有痛经者,试孕期间可口服地屈孕酮。疑有黄体功能不足者可在月经后半期使用黄体酮或地屈孕酮补充治疗[5]。 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com


相关研究证实,地屈孕酮可以通过抑制内异症中多种因素介导的炎症,有效抑制子宫平滑肌PFG2α的产生,从而减轻痛经。并可引起异位内膜萎缩,阻止异位内膜生长,缩小并消除病灶,有利于控制子宫内膜异位症的发展[6]。 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

地屈孕酮是目前研究报道唯一的对卵巢排卵无影响的预防子宫内膜异位症复发的药物,其治疗优势在于患者可以在治疗期间怀孕、治疗期间不规则出血比例低、无低雌状态的副作用(如围绝经期症状,骨量丢失)。地屈孕酮治疗内异症伴不孕症患者不会延长受孕时间,能显著增加术后1年妊娠率[7-10]。本例患者为术后近期有生育计划的子宫内膜异位症患者,术后选择地屈孕酮进行管理。经使用半年后,该患者顺利怀孕,证实地屈孕酮可能是有生育要求的育龄期子宫内膜异位症女性术后备孕期间管理的优先选择。

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参考文献略。 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com


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来源:妇产科网

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