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痛风石致腰椎管狭窄与占位1例

作者:中国人民解放军63680部队医院骨科    沈兴利

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痛风在临床比较常见,常表现为四肢关节持续肿胀、压痛、畸形和功能障碍;而脊柱痛风则相对罕见,即使是对于有较长痛风病史的腰背部疼痛患者,不少临床医师常常忽视脊柱痛风的可能,导致腰背部疼痛的误诊误治,严重影响患者的日常生活质量。笔者于2020-11诊治1例脊柱痛风石导致腰椎管狭窄与占位,报道如下。

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病例报道 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com


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患者,男,71岁,因“腰部疼痛4年余,疼痛加重伴右下肢麻木无力1个月”入院。患者4年前在无明显诱因下出现腰背部疼痛,久坐或弯腰活动时疼痛加重,无双下肢放射性疼痛、麻木感,平卧休息后缓解。患者未予以重视,后腰部疼痛反复发作伴右下肢放射性疼痛、麻木感,发展至右小腿前外侧及足背。行非手术治疗后疼痛无明显缓解。询问患者有二十余年的多关节痛风病史,期间间断口服秋水仙碱、苯溴马隆、别嘌醇等药物,并多次进行手术治疗。查体:身体质量指数25.4kg/m2,左小指缺损,右示指近端指间关节、双足第一跖趾关节及左足背可见痛风石切除术后瘢痕,双手第二掌指关节、双膝关节可触及皮下结节,质硬,边界清晰,活动度差,伴压痛,局部皮温不高。存在间歇性跛行步态,腰椎活动受限,L3、4、L4、5椎间隙及椎旁压痛、叩击痛明显,伴右臀部及右下肢放射痛,腰后伸试验阳性,右下肢直腿抬高试验60°,加强试验阳性,左下肢直腿抬高试验阴性,加强试验阴性。左下肢肌力、感觉正常,右下肢皮肤感觉较左侧稍减弱,右下肢肌力Ⅳ级,右足拇趾背伸肌力较对侧稍减弱。双侧跟、膝腱反射正常,4字试验阴性,Babinski征阴性。实验室检查:白细胞5.47×109/L,尿酸913μmol/L,CRP25.4mg/L,ESR62mm/h,其他检验结果未见明显异常。双膝关节X线片显示右膝股骨内侧髁及左膝股骨外侧髁分别可见囊状及虫蚀样透光性缺损,伴边缘强化。双膝关节MRI片显示双膝股骨内外侧髁、胫骨近端及髌骨上端多发斑片状长T1、长T2信号。腰椎X线片显示L3~5椎体及小关节骨质结构紊乱(图1)。腰椎MRI片可见L2、3、L3、4椎间盘向后膨出,L4、5椎间盘向后突出(中央偏右型),神经根及硬脊膜囊受压,L3~5椎体附件、小关节及周围组织多发异常混杂信号,局部黄韧带略增厚(图2)。

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图1.png

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图2.png

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相关检查未见明显手术禁忌,全身麻醉下行后路腰椎管探查减压椎弓根钉内固定椎间植骨融合术,术中见L3~5双侧腰背筋膜下、骶棘肌、椎板及关节突周围散在大量白色颗粒状沉着物,伴关节侵蚀,周围骨质破坏,黄韧带肥厚并附着大量白色结晶。于L4、5椎间盘后方椎管内见1个1.5cm×1.0cm白色颗粒状沉着物,卡压硬膜囊,脊髓神经根受压严重。术中清除所有白色颗粒状沉着物,探查神经根并予以松解,在相应节段安装椎弓根钉内固定系统,行植骨融合。术后白色颗粒状沉着物组织病理检查结果显示为痛风结节。术后继续口服秋水仙碱、苯溴马隆、别嘌醇等药物。术后1个月患者腰部及右下肢疼痛明显缓解,右下肢肌力及皮肤感觉改善。术后4个月复查X线片显示内固定位置良好。

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讨论 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com


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痛风是一种由嘌呤代谢紊乱或尿酸排泄障碍导致的高尿酸血症相关的代谢疾病,其全球患病率为1%~4%,发病率为0.1%~0.3%,且患病率与发病率逐年增加。血液中尿酸浓度升高,可引起单钠尿酸盐沉积,形成痛风石,导致关节畸形、神经压迫、功能障碍、皮肤破溃等症状。痛风常见于第一跖趾关节、膝关节、踝关节、腕关节及指间关节等,同时有学者发现16%~35%的痛风患者合并脊柱放射学异常。自1950年Kersley等首次在颈椎发现痛风石以来,不少学者又先后在胸椎和腰椎发现了痛风石的存在,且以腰椎最为常见,其次是颈椎和胸椎。痛风可累及所有脊柱结构,笔者在患者的棘上韧带、黄韧带、关节突关节、椎板及椎弓根均发现了痛风石的存在,且黄韧带及椎板处痛风石突入椎管并压迫了脊髓神经。 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com


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单钠尿酸盐常沉积于血运较差的组织,如关节囊、滑囊、软骨和韧带等,低温、低pH环境及创伤可促进单钠尿酸盐晶体沉淀。因此,痛风常发生于相对低温且负重大、易出现损伤的下肢关节,如第一跖趾关节、踝关节、膝关节等。而脊柱属于人体的中轴关节,负重及活动度大,易损伤,脊柱本身的退行性疾病如颈椎病腰椎间盘突出症还可引起局部组织血运障碍,这些均促进了脊柱痛风石的形成。此外,由于腰椎活动度及负重大于颈椎和胸椎,因此腰椎最容易出现损伤,这也与脊柱痛风中腰椎痛风最为常见的流行病学结果相吻合。原发性或继发性肾功能不全可引起血尿酸水平升高,加重单钠尿酸盐在脊柱的沉积,而单钠尿酸盐水平的升高可进一步加重肾功能损害,形成痛风石不断沉积的恶性循环。绝经后女性、肥胖、合并高血压病、服用利尿剂、常食用海鲜、饮酒等均为高尿酸血症的危险因素,可促进脊柱痛风的形成。有学者还发现脊柱痛风与糖尿病存在显著相关性。本例患者体形偏胖,同时合并高血压病、糖尿病,既往喜食海鲜及饮酒,这些都导致或加重了痛风的发生、发展。由于L4处于腰椎生理曲度前凸的顶点,L3、4及L4、5所承受的扭转力及压应力最大,加之以上两节段活动度最大,这些均促进了L3、4及L4、5痛风石的形成,并进一步导致了腰椎管狭窄症

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脊柱痛风的诊断方法包括观察临床表现、实验室检查、影像学检查及组织病理学检查。其临床表现缺乏特异性,可表现为背痛和各种神经功能缺损,如单侧或双侧肢体麻痹、四肢无力、感觉障碍、腹壁无力、尿潴留等。而实验室检查中通常可表现为白细胞计数、血清尿酸肌酐C反应蛋白红细胞沉降率升高,但感染、损伤伴肾功能不全时也会引起以上指标异常。其中高尿酸血症是最典型的实验室检查结果,但仍有约20%的脊柱痛风患者血清尿酸在正常水平。脊柱痛风的影像学检查也缺乏特异性,易被误诊为硬膜外脓肿、脊柱结核、脊柱肿瘤等。其中X线和CT片可表现为关节面或骨端皮质透光性缺损,呈虫蚀样、穿凿样、蜂窝状或囊状,伴周围骨密度增加,可见硬化带。在MRI片上,痛风石信号多变,主要取决于钙盐含量,常表现为T1WI斑点状低信号,T2WI低或高信号,较难与脊柱脓肿、结核或肿瘤等区别。痛风确诊的金标准是从受累关节抽取关节滑液行偏振光显微镜检查,或在疑似痛风结节部位穿刺活检发现单钠尿酸盐结晶,但均为创伤性检。相比于其他影像学检查,双源CT检查具有更高的敏感性和特异性,其根据不同物质在不同能量下X线衰减值的不同,将每种物质分别标以不同颜色,进而显示出痛风病灶。同时,双源CT检查还可测量痛风石体积,对痛风的诊治具有独特优势,但目前其主要还是运用于四肢关节部位痛风的诊断,加之高昂的诊疗费用,在脊柱痛风的诊断方面尚未普及,因此在临床中,大多数脊柱痛风是通过术中切除标本经病理学检查确诊,笔者认为有必要进一步探索高效、无创且经济的脊柱痛风诊断方法,以利于脊柱痛风的早期治疗。 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com


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教育和引导患者健康低嘌呤饮食是脊柱痛风治疗的基础。对于无脊髓神经受压的慢性患者,治疗应以降低血尿酸水平为主,可应用尿酸生成抑制药(别嘌醇、非布司他等)及促尿酸排泄药(苯溴马隆、丙磺舒等),同时可辅助使用秋水仙碱、非甾体抗炎药等药物。而当患者出现脊髓神经受压、经非手术治疗无效时,则应积极采取手术治疗,通常采用后路椎板切除椎管减压术,或辅以椎间植骨融合术、椎弓根内固定术,如术中痛风石与硬膜囊黏连严重,应仔细剥离,以避免硬膜囊撕裂、脑脊液漏。Ricardo等对1例腰椎痛风采用腰椎椎板切除椎管减压术治疗,然而术后24h内,患者出现了全身炎症反应综合征,经连续5d的大剂量甲泼尼龙和秋水仙碱治疗后病情好转,其认为术中破碎的单钠尿酸盐晶体会扩散到周围组织的微循环中,经吞噬细胞吞噬后释放白介素-1β,进而引发全身炎症反应综合征。因此,Ricardo等建议术前应常规使用秋水仙碱以降低术后全身炎症反应综合征的发生。Chen等认为经皮椎间孔镜减压术相比于传统开放入路手术具有微创、术后恢复时间快等优点,并具有与传统开放入路手术相当的术后疗效。而当脊柱痛风急性发作时,应使用秋水仙碱、非甾体抗炎药和糖皮质激素等对症控制症状,但也有学者认为脊柱痛风急性发作时会引起周围组织充血、水肿,可能导致或加重脊髓受压,甚至引起截瘫,故应早期采用手术治疗,但急性期手术会不可避免地增加单钠尿酸盐晶体引发感染的风险,甚至导致全身炎症反应综合征的发生。因此,对于急性期脊柱痛风的治疗策略还有待进一步研究。 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com


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脊柱痛风在临床相对罕见,但当患者表现为背部疼痛或相应神经功能缺损时,应当考虑到脊柱痛风的可能,特别是对于合并高尿酸血症或有痛风病史的患者更应考虑是否为脊柱痛风。脊柱痛风缺乏特异性影像学表现,而双源CT检查具有独特的潜在优势,但其还有待于临床的进一步推广和应用。为提高脊柱痛风手术治疗效果并预防并发症的发生,临床应重视和完善脊柱痛风围手术期的管理,为患者提供个性化的治疗方案。 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com


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来源:中国骨与关节损伤杂志2022年3月第37卷第3期

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