咯血患儿肺叶切除术麻醉管理一例- 医学百科网
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咯血患儿肺叶切除术麻醉管理一例

作者:童欣,罗蓉,左云霞,四川大学华西医院麻醉科 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

 

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1.病例介绍  医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

 

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患儿,男,8岁,身高126cm,体重25kg,美国麻醉医师协会麻醉分级Ⅲ级,因“发热、咳嗽2周伴咯血2次”于2019年4月1日入院。入院前2周,患儿无明显诱因出现发热伴咳嗽、咳痰,口服药物及物理降温后体温降至正常,咳嗽进行性加重,咳嗽剧烈时曾咯血2次,血液呈鲜红色,每次血量5~6mL。 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

 

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患儿遂于当地医院就诊,胸部X线正位片示:考虑双肺炎,右肺为著,右肺多发蜂窝状透亮影,右肺门显示不清;胸部CT示:右肺多发大面积实变灶,符合右肺下叶原发性肺发育不全,左肺下叶背段炎症;肺动脉CT血管造影示:右肺下叶原发性肺发育不全,伴右下肺动脉缺如、右下肺静脉异位回流、右下支气管散在囊状改变。 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

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当地医院予以头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染等对症治疗,经治疗后症状无明显改善,为求进一步诊治入我院。既往史:2013年行“睾丸鞘膜积液”相关手术,余无特殊。入院体格检查:体温36.5℃,脉搏83次/min,呼吸频率20次/min,血压99/63mmHg(1mmHg=0.133kPa);胸廓对称无畸形,吸气三凹征阴性;双肺呼吸运动对称,节律规则,无气紧、气促,触觉语颤无增强或减弱,无胸膜摩擦感,双肺叩诊呈清音,双肺呼吸音粗,右肺呼吸音稍低,可闻及湿啰音;余无特殊。 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

 

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入院后复查胸部CT示:右肺下叶大片软组织密度影,形态不规则,边界较清晰,最大截面约12.7cm×8.9cm,右肺下叶部分支气管变窄,性质:感染性病变?肿瘤性病变?淋巴管源性病变?其他?右肺中叶少许炎症(图1)。 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

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图 1 患儿术前胸部CT 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

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心电图未见异常。实验室检查:血红蛋白107g/L,血细胞比容0.32L/L,血小板计数401×109/L,余无明显异常。术前诊断为“咯血待诊:支气管扩张伴感染?”拟择期全身麻醉下行“胸腔镜下右肺下叶切除术(备开放右肺下叶切除术)”。患儿于2019年4月8日12:30入手术室,开放静脉通道,常规心电监护,心率105次/min,血压109/66mmHg,呼吸频率18次/min,脉搏血氧饱和度(pulse oximeter oxygen saturation,SpO2)100%。

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静脉给予甲泼尼龙25mg、咪达唑仑2mg。自主呼吸下充分给氧去氮后,静脉予以舒芬太尼12.5μg、丙泊酚80mg、顺式阿曲库铵4mg;5min后于普通喉镜下经口顺利置入COVIDIENShiley28Fr双腔左侧支气管导管,插管深度25cm,听诊确定导管位置良好并妥善固定。采用压力控制通气模式,通气压力为20cmH2O(1cmH2O=0.098kPa),呼气末正压为3cmH2O,吸入氧浓度(fraction of inspiration oxygen,FiO2)60%,潮气量维持在约240mL,呼气末二氧化碳分压(endtidal carbon dioxide,ETCO2)约35mmHg。

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左侧卧位后,再次确定支气管导管位置。术中采用2.5%~3.0%七氟烷持续吸入、瑞芬太尼0.2μg/(kg·min)静脉持续泵注维持麻醉,必要时静脉追加舒芬太尼及顺式阿曲库铵。13:35行左侧单肺通气,通气压力为24~29cmH2O,呼气末正压4cmH2O,潮气量为160~180mL,升高FiO2至80%,SpO2维持在90%~93%,ETCO2维持在40~45mmHg。13:40手术开始,外科医生胸腔镜下探查见右侧胸腔积血,部分粘连,遂改为开胸手术。 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

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开胸见右肺下叶大量陈旧性暗红色积血,右肺下叶肺组织纤维炎性改变,体积变大。分离、结扎肺动脉、肺静脉及支气管,吸引积血约150mL;完整切除右肺下叶,直径约12cm×8cm,肺切面可见广泛出血,其内支气管广泛扩张,管壁增厚(图2)。

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图 2 患儿手术切除右肺下叶标本。a. 患儿手术切除的右肺下叶,体积约 12 cm×8 cm;b. 肺组织中含大量陈旧性暗红色积血;c. 肺切面可见广泛出血,其内支气管广泛扩张,管壁增厚

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期间静脉输注羟乙基常淀粉130/0.4氯化钠注射液200mL补充血容量,静脉泵注去甲肾上腺素0.05μg/(kg·min)维持患儿血压正常范围。14:45进行吸痰,于主气管内吸引出约20mL暗红色血性液体,充分吸引后双肺通气下进行膨肺,观察肺复张良好,无明显出血及漏气,改为双肺通气,通气压力为24cmH2O,呼气末正压为4cmH2O,潮气量约220mL,SpO2逐渐升至100%,ETCO2约为35mmHg,改FiO2为50%,SpO2维持良好。 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

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术毕,患儿生命体征平稳,心率92次/min,血压92/44mmHg,呼吸频率22次/min,SpO2100%,听诊双肺呼吸音稍粗,右肺下叶呼吸音减弱,未闻及明显干、湿啰音,15:35带双腔支气管导管送入麻醉后恢复室。在麻醉后恢复室顺利拔除支气管导管后于17:50安返病房。

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术后病理检查:肺切除组织呈支气管扩张改变。患儿术后第2日复查胸部CT示:右侧胸廓稍显塌陷,右肺部分缺如,残端周围少许条状高密度影及软组织影;右侧液气胸,右残肺受压,右侧胸壁肿胀、积气,右侧胸腔引流管放置(图3)。

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图 3 患儿术后胸部 CT 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

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4d后患儿康复出院。3个月后电话回访患儿,诉术后恢复良好,偶有夜间咳嗽,无发热、咳痰、咯血等不适。上述病例资料经四川大学华西医院伦理委员会批准[审批号:2021年审(761)号]后收集,获得知情同意豁免权。

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2.讨论  医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

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小儿咯血属于儿科急症,需要准确诊断和及时处理。患儿易从消化道咽下咯出的血液,家长可能忽视患儿的某些症状,故其病史采集及体格检查相对困难。根据本例患儿术前病史,其咯血次数少,总咯血量占患儿有效循环血量可忽略不计,实验室检查仅提示轻度贫血,可以评估其咯血严重程度为Ⅰ~Ⅱ度,但术中在患儿胸腔内和右肺下叶吸引约150mL陈旧性积血,经气道吸引约20mL暗血性液体,表明我们在术前低估了患儿的咯血严重程度。对咯血患儿评估应同时注重咯血病因。

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由于小儿解剖结构、生理特点和疾病谱与成人有很大差别,其咯血常见病因为感染(囊性纤维化、支气管扩张、肺结核)、气道异物、上呼吸道出血,少见病因有创伤(外伤、气管切开相关、窒息)、心血管相关原因(先天性心脏病、肺动脉高压、肺栓塞)等。结合本例患儿病史、临床表现、体格检查、实验室检查、影像学检查及术后病理诊断结果,其咯血的病理基础可能为原发性肺发育不全,诱因为下呼吸道感染。 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

 

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原发性肺发育不全在局部病变表现为肺血管畸形和支气管扩张,感染介导的炎症反应加速了气道黏膜下血管的破溃。Sim等调查显示感染多为轻度咯血,先天性心脏病、血管畸形、上呼吸道出血多为轻中度咯血,支气管扩张多为大量咯血。因此,患儿在围手术期存在发生大量咯血的风险。影像学检查是评估出血来源、明确咯血病因的主要手段,而其中CT血管造影是重要的辅助检查方法。

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胸部X线常作为首选方法,诊断率约为50%;CT检查异常发现率为50%~74%;CT血管造影在65%的咯血病例中可以发现出血点,多层扫描后其诊断率达100%。纤维支气管镜检查也在儿童咯血的诊断与治疗中起着重要的作用,其优点还在于对于部分病例能提供直接的镜下治疗。基于以上对患儿病情的再次评估,我们对该患儿麻醉诱导过程进行了深刻的反思。

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本案例中,我们采取全身麻醉常规诱导方式,诱导时间较长,且在注射肌松药前给予舒芬太尼,一旦诱发咳嗽,则可能诱发大咯血,增加窒息和气道失控的风险。因此,本例患儿尽管在麻醉诱导前没有明显咯血也应采用快速顺序诱导,在患儿意识和生理保护性反射消失后,快速控制气道。 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

 

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但经典的快速顺序诱导方法在儿童麻醉中常常因为患儿不合作需要进行改良,同时肺部感染患儿还需考虑在麻醉诱导时预防支气管痉挛,故本例患儿理想麻醉诱导方法为:①甲泼尼龙1mg/kg静脉注射,阿托品0.05mg/kg静脉注射;②自主呼吸下吸纯氧5~10min,其间给予芬太尼1μg/kg静脉注射、0.5%利多卡因1mg/kg静脉注射;③丙泊酚2~3mg/kg静脉注射,琥珀胆碱1~2mg/kg或罗库溴铵1.2mg/kg静脉注射;④置入双腔左侧支气管导管,确认导管位置,检查左右肺隔离情况,加深麻醉。大咯血是肺隔离的绝对适应证,而选择合适类型和型号的肺隔离装置是小儿肺隔离技术的一大难点。

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小儿施行肺隔离的装置主要有双腔支气管导管(double lumenbronchial tube,DLT)、支气管阻塞导管(包括Univent导管)、单腔支气管导管。DLT双肺隔离效果佳,方便吸引,不容易移位,但最小型号为26Fr,推荐可使用最小年龄为8岁;支气管阻塞导管和单腔支气管导管可以用于年龄更小的患儿或下呼吸道解剖异常及一些特殊手术(如隆突部位手术)患者,但不具备上述优点。 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

 

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Golianu等根据儿童年龄列出了为小儿选择合适单肺通气装置的指南,就指南而言,8岁小儿可采用6.0ID单腔气管导管、5Fr支气管阻塞导管、3.5IDUnivent管或26Fr双腔支气管导管。本例患儿8岁,身高、体重趋于标准,存在右下肺出血、感染体征,拟在胸腔镜下行右肺下叶切除术,为避免右肺大量积血堵塞左肺气道,防止左肺感染,创造手术视野,方便术中进行气道吸引,提供肺隔离最佳效果,应选用双腔支气管导管进行肺隔离。

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在型号上我们选用了28Fr双腔左侧支气管导管,插管过程顺利,密封压、通气压正常,术中双肺隔离效果佳,表明28FrDLT是适合该患儿的型号。根据Brodsky等研究结果,DLT型号的最佳预测因素是从正位胸部X线片测量气管宽度,在这项研究中,性别、身高、体重对预测DLT型号没有任何相关性。

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术后回顾测量,本例患儿胸部X线正位片中主气管中段及左主支气管直径分别约12.0、8.4mm,也支持上述型号选择(ID×4+2=Fr),提示我们在参考患儿年龄、发育情况及麻醉医生经验技术水平外,采用胸部X线或胸部CT测量法来选择合适的导管型号或许更具备准确性和推广性。

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综上,咯血患儿临床症状、体征可能与咯血严重程度不相符,麻醉前评估病史、临床表现、辅助检查的同时,还应关注患儿的咯血病因,而CT血管造影是明确咯血病因的重要辅助检查手段。咯血患儿的麻醉诱导宜采取快速顺序诱导,缩短其自主反射消失至气道控制时间,避免诱导时呛咳,降低再发咯血、误吸窒息风险。患儿肺隔离的最佳方法除参考患儿年龄、发育情况、疾病要求、手术要求和麻醉医生经验外,还可根据影像学所提供的气道直径来选择。

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来源:童欣,罗蓉,左云霞.咯血患儿肺叶切除术麻醉管理一例[J].华西医学,2021,36(09):1318-1320. 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

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